营养和营养障碍疾病考点1：儿童营养基础

1.能量代谢

①基础代谢所需在婴儿期占总能量的50％。②食物热力作用：指在消化和吸收食物中营养素的过程中出现能量消耗额外增加的现象,占7％～8％。③活动所需与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关，占32％～35％。④排泄丢失约占总能量的10％，即8～11kcal(33.47～46.02kJ)／(kg·d)。⑤生长发育所需：此为小儿所特有，每增加1g体重约需能量5kcal(20.92kJ)。婴儿期占总能量的25％～30％。

以上五部分能量的总和即为机体每日总能量的需要量。1岁以内婴儿平均每日每千克约需95～kcal(.48～.40kJ)，以后可按每3岁减少10kcal(41.84kJ)推算，到15岁时达成人需要量，约为50～60kcal(.20～.04kJ)。一般以总能量的12%~15%来自蛋白质，30%~35%来自脂肪，50%~60%来自碳水化合物最为合适。

2.营养物质和水的需要

(1)糖类所供给的能量比例，婴儿期一般占总能量的40％～50％，2岁以上应占总能量的55％～65％。

(2)脂类占总能量的比例：6个月以下婴儿为45％～50％，6个月～2岁为35％～40％，2～7岁为30％～35％，7岁以上为25％～30％。

(3)蛋白质占每天总能量8％～15％。婴儿期需要量约为1.5～3g／(kg·d)。

(4)矿物质与维生素包括常量元素与微量元素两类。维生素需要量虽极小，但大多数不能在体内合成(维生素D、维生素K及部分维生素B除外)，必须由食物中获得。维生素可分为脂溶性(维生素A、D、E、K)及水溶性(维生素B族和C)两类。

(5)膳食纤维具有改善肠道功能和肝脏代谢的作用。

(6)水年龄越小相对需水量越大。绝大部分来自饮用水及食物中含的水分，体内组织代谢及食物氧化过程中也可产生水，称内生水，混合膳食约kcal(.40kJ)产生水12g。婴儿期平均需要量为ml／(kg·d)，以后按每3岁减少25ml／(kg·d)推算，12岁后及成人约为50ml／(kg·d)。

1.母乳喂养

(1)母乳喂养的优点母乳营养丰富，比例适当，易消化吸收，蛋白质、脂肪和糖的比例适当；缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化；含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育；母乳含有增进婴儿免疫力的物质：SIgA，尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用；含有较多的乳铁蛋白可抑制大肠杆菌和白色念珠菌的生长；其他如双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复。

(2)母乳的成分变化①初乳：一般指产后4～5天内的乳汁，质略稠而带黄色，含脂肪较少而球蛋白较多，微量元素锌、白细胞、SIgA等免疫物质及生长因子、牛磺酸等都比较多。②过渡乳：是产后5～14天的乳汁，含脂肪最高，蛋白质与矿物质逐渐减少。③成熟乳：为产后第15天～9个月的乳汁。④晚乳：指10个月以后的乳汁，量和营养成分都渐减少。

(3)母乳喂养方法尽早开奶，按需哺乳，双侧乳房轮流吸空。

(4)断奶自4～6个月起可添加一些辅助食品,一般于12个月左右可完全断奶，切忌骤然断奶。

2.人工喂养

(1)牛乳最常用的代乳品,蛋白质含量较人乳为高，但以酪蛋白为主，不易消化。故喂食时最好添加5％～8％的糖。牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别，牛乳喂养儿易患感冒。

牛奶制品：①全脂奶粉：其成分与鲜牛奶相似。②甜炼乳、麦乳精等因含糖太高不宜作为婴儿主食。

婴儿配方奶粉：为0～6个月婴儿人工喂养的首选。

奶量计算法(奶量供应估计)：婴儿每日能量需要量为kcal(.4kJ)／kg，每日水需要量为ml／kg。①每日婴儿配方奶粉摄入量约为20g／kg。②全牛奶摄入量估计：婴儿每日需8％糖牛奶ml／kg。

(2)羊乳其成分与牛乳相仿。但其叶酸含量极低，维生素B12也少，故羊乳喂养者应添加叶酸和维生素B12。

3.过渡期食物(辅食)添加

(1)添加过渡期食物(辅食)的原则由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种。

(2)添加过渡期食物(辅食)的时间和步骤①1～3个月：汁状食物，如水果汁、青菜汤、鱼肝油和钙剂。②4～6个月：泥状食物，如米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、果泥。③7～9个月：末状食物，如粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥、肉末、豆腐、饼干、馒头片、面包片、熟土豆、芋头等。④10～12个月：碎状食物，如粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉、带馅食品等。

1.病因

①围生期维生素D不足。②日光照射不足。③维生素D摄入不足。④食物中钙、磷含量过低或比例不当：牛乳钙、磷含量虽高于人乳，但钙、磷比例不当(1.2∶1)，钙的吸收率较低。⑤维生素D需要量增加：婴儿生长速度快，维生素D需要量大。⑥疾病或药物影响：长期服用抗癫痫药物可加速维生素D的分解，糖皮质激素能拮抗维生素D对钙的转运。

2.临床表现

多见于3个月～2岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛和非特异性的神经兴奋症状。

(1)初期(早期)多见于6个月以内，主要表现为非特异性的神经兴奋性增高症状，如易激惹，烦躁，睡眠不安，夜间惊啼，多汗，枕秃。血钙正常或稍低，血磷低，钙磷乘积稍低(30～40)，血清25-(OH)D3下降。此期无骨骼改变，X线片检查多正常，或仅见临时钙化带模糊。

(2)活动期(激期)除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。①头部：颅骨软化，多见于3～6个月婴儿，因此时颅骨发育最快，常发生在枕骨或顶骨中央，约6个月时颅骨软化逐渐消失；方颅，多见于7～8个月以上小儿，重者可呈鞍状、十字状颅形；前囟增大及闭合延迟，重者可延迟至2～3岁方闭合；出牙延迟，可迟至1岁出牙，有时出牙顺序颠倒，牙齿缺乏釉质，易患龋齿。②胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿，如佝偻病肋骨串珠，肋膈沟(郝氏沟)，鸡胸，漏斗胸。③四肢：腕踝畸形，多见于6个月以上小儿，腕和踝部骨骺处膨大，状似手镯或脚镯；下肢畸形，见于1岁后站立、行走后小儿，可出现“O”形腿或“X”形腿。④其他：如学坐后可引起脊柱后凸或侧弯，重症者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。血生化改变：血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。

(3)恢复期经适当治疗后患儿临床症状减轻至消失，生化指标及X线检查逐渐恢复正常。

(4)后遗症期多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

3.诊断与鉴别诊断

根据有日光照射不足及维生素D缺乏的病史，佝偻病的症状和体征，结合血生化改变和骨X线改变可作出正确诊断。血清25-(OH)D3(正常10～60μg／L)和1，25-(OH)2D3(正常0.03～0.06μg／L)水平在佝偻病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。

(1)需与先天性甲状腺功能减低症、软骨营养不良、黏多糖病、脑积水相鉴别。

(2)佝偻病病因的鉴别即与抗维生素D性佝偻病鉴别：①低血磷性抗维生素D佝偻病。②远端肾小管酸中毒。③维生素D依赖性佝偻病。④肾性佝偻病。⑤肝性佝偻病。

4.治疗和预防

(1)治疗目的为控制活动期，防止骨骼畸形。①补充维生素D制剂，补充钙剂。恢复期与后遗症期，轻度畸形经功能锻炼可自行恢复，重度畸形需外科矫治。②一般治疗：坚持母乳喂养，及时添加辅食，多晒太阳。

(2)预防小儿应提倡母乳喂养，及时添加辅食，增加户外活动。①胎儿期预防。②新生儿期预防：自出生2周后即应补充维生素D，一般维生素D每日生理需要量为～IU，连续服用，不能坚持者可给维生素D10万～20万IU一次肌内注射(可维持2个月)。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素DIU/d，3个月后改为预防量。足月儿生后2周开始补充维生素DIU/d，至2岁。③婴幼儿期预防：多晒太阳是预防佝偻病简便有效措施。

1.病因和发病机制

因血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高而引起相应症状。血清钙离子浓度受以下因素影响：①血pH。②血浆蛋白浓度。③血磷浓度。引起血钙降低的主要原因：维生素D缺乏早期甲状旁腺反应迟钝，PTH尚不能充分代偿，致使血磷正常而血钙降低；春夏季阳光充足或开始维生素D治疗时骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，钙沉积于骨，使血钙降低而诱发本病；有发热，感染，饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，钙离子下降而发病；长期腹泻时机体钙减少；影响血离子钙浓度的因素。

2.临床表现

(1)典型发作血清钙低于1.75mmol/L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。①惊厥：最为常见，多见于婴儿。多为无热惊厥，突然发生，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。抽搐发作停止后意识恢复，活泼如常。②手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。③喉痉挛：多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

(2)隐匿型血清钙多在1.75~1.88mmol/L，没有典型发作，但可通过刺激神经肌肉而引出下列神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性。②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性。③陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。

3.诊断与鉴别诊断

(1)诊断有佝偻病病史；临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于1.75～1.88mmol／L(7～7.5mg／dl)，或离子钙低于1.0mmol／L(4mg／dl)，可作出正确诊断。

(2)鉴别诊断①其他无热惊厥性疾病：低血糖症（血糖低于2.2mmol／L），低镁血症［血镁低于0.58mmol／L(1.4mg／dl)］，婴儿痉挛症，甲状旁腺功能减退。②急性喉炎。③中枢神经系统感染性疾病。

4.治疗

(1)急救处理应迅速控制惊厥或喉痉挛，可用苯巴比妥、水合氯醛或地西泮迅速控制症状，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管。

(2)钙剂治疗用10％葡萄糖酸钙5～10ml加入葡萄糖10～20ml缓慢静脉注射(10分钟以上)或静脉滴注。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2～3次，直至惊厥停止，以后改口服钙剂治疗。

(3)维生素D治疗。

蛋白质-热能营养不良主要见于3岁以下婴幼儿，临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦-水肿型。

1.病因

①喂养或饮食不当。②疾病诱发：最常见者为消化系统疾病或先天畸形。

2.临床表现

(1)体重不增是最先出现的症状，继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，顺序：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随营养不良程度加重，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。

(2)分度标准见表。

表营养不良分度标准(婴幼儿)

Ⅰ(轻)度

Ⅱ(中)度

Ⅲ(重)度

体重低于正常均值

15%~25%

25%~40%

40%以上

腹部皮褶厚度

0.8~0.4cm

0.4cm以下

消失

肌张力

基本正常

减低、肌肉松弛

低下、肌肉萎缩

精神状态

基本正常

不稳定、易疲乏烦躁不安

精神萎靡、反应低下抑制与烦躁交替

3.并发症

(1)营养性贫血最多见为营养性缺铁性贫血，亦可见营养性巨幼细胞性贫血或两者兼有。

(2)各种维生素缺乏常见者为维生素A、D缺乏，也有维生素B、C的缺乏。

(3)感染易继发各类细菌、病毒、真菌的感染，特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。

(4)自发性低血糖表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升，但一般无抽搐。

4.治疗

(1)去除病因，加强护理，防治并发症。

(2)调整饮食①轻度营养不良：热卡从80～kcal(.72～.4kJ)／(kg·d)、蛋白质3g/(kg·d)开始，逐渐增至热卡～kcal(.6～.28kJ)/(kg·d)、蛋白质3.5～4.5g/(kg·d)，待体重接近正常后，再恢复至热卡～kcal(.4～.08kJ)/(kg·d)、蛋白质3.0g/(kg·d)。②中度营养不良：热卡自60～80kcal(.04～.72kJ)/(kg·d)，蛋白质2g/(kg·d)，脂肪1g/(kg·d)开始，逐渐增加，约1周后增至热量kcal(.08kJ)/(kg·d)，蛋白质3g/(kg·d)，脂肪1.8g/(kg·d)，以后按轻度营养不良同样步骤调整。③重度营养不良：热卡从40～60kcal(.36～.04kJ)/(kg·d)、蛋白质1.5～2g/(kg·d)、脂肪1g/(Kg·d)开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。

(3)促进消化给予各种消化酶以助消化。必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙，每次10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。

(4)中医治疗针灸、推拿、捏脊等疗法。

单纯性肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多，使体重超过同年龄、同性别、同身高小儿均值的20％以上者。可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5～6岁和青春期。

1.病因

有遗传因素、营养过度、活动过少、饮食习惯及精神心理因素等。

2.临床表现

（1）患儿食欲旺盛且喜食甜食和高脂肪食物。

（2）肥胖体型但全身皮下脂肪分布均匀，以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显，因脂肪过多致腹部、臀部、大腿皮肤出现白色或紫色纹。

（3）明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短或腿痛。

（4）过度肥胖限制了胸廓和膈肌运动，出现低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭，称为肥胖-换气不良综合征。

（5）常有心理障碍(如自卑、孤独、胆怯等)。

3.诊断结合病史，临床表现及有关辅助检查，单纯性肥胖症诊断不难。

体重超过同性别、同身高均值的20％～30％为轻度肥胖；体重超过30％～49％为中度肥胖；体重超过50％为重度肥胖；体重超过60％为极重度肥胖。

体质指数(BMI)：是评价肥胖的另一种指标，指单位面积的体重，BMI＝体重(kg)／身高的平方(㎡)。BMI≥同年龄、同性别的第95百分位数可诊断肥胖症。

辅助检查：①血甘油三酯、胆固醇大多增高，严重者可有β脂蛋白增高。②可有糖耐量曲线异常，高胰岛素血症。③血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。④肝脏超声波检查常有脂肪肝。

4.鉴别诊断本病需与伴肥胖的遗传性疾病、伴肥胖的内分泌疾病等相鉴别。

5.治疗控制饮食，增加运动，心理治疗。

6.预防加强宣教，纠正越肥胖越健康的错误观念。强调母乳喂养，减少添加高糖、高脂肪的辅食。养成良好的饮食习惯。定期进行体重监测，及早发现肥胖倾向。

1.1岁以内婴儿每天每公斤所需能量约为

A.70kcalB.90kcalc.1lOkcalD．kcalE．kcal

答案：C

2．在下列关于人初乳的描述，正确的是

A．脂肪含量最高B．蛋白质、糖及脂肪含量均最低C．糖含量最高D．脂肪含量最少而蛋白质含量最多E．蛋白质含量较低

答案：D

3．男，3个月，健康婴儿。体重5kg，用牛奶喂养。一般每天应给予8%糖牛奶和另给水分的量分别是

A.ml和mlB.ml和mlc.ml和mlD．ml和mlE．ml和ml

答案：B

4．小儿蛋白质一能量营养不良最早期的临床表现是

A．体重减轻B．皮下脂肪消失c．体重不增D．肌肉松弛E．身高增长停滞

答案：C

5．男孩，10岁。体重超过同性别、同身高体重均值的30%不正确的处理是

A．药物治疗B．心理辅导C．控制饮食D．增加运动E．监测体重

答案：A

6．女孩，11个月，多汗，烦躁，睡眠不安，可见肋膈沟，下肢轻度“O”型腿。血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高，其佝偻病应处于

A．前驱期B．初期C．激期D．恢复期E．后遗症期

答案：C

7.6岁，男孩。自幼营养欠佳，较瘦小。可见方颅、肋膈沟和“0”形腿。查:血钙稍低，血磷降低，x线示干骺端临时钙化带呈毛刷样。考虑其确切的诊断是

A．营养不良B．维生素D缺乏病c．维生素D缺乏性手足搐搦症D．抗维生素D病E．软骨营养不良

答案：B

8.1个月婴儿，冬季出生，母乳喂养，为预防佝偻病的发生，最好的办法是

A．母亲摄人富含钙、磷的食物B．母亲摄人富含维生素D的食物C．婴儿每日补充维生素DIUD．婴儿每日补充维生素D1万IUE．婴儿每日肌注维生素D30万IU

答案：C

（9~10题共用题干）男婴，4个月。冬季出生。近2日经常出现面部、四肢抽动，双眼上翻，每次持续数10秒，1日数次，可自然缓解，发作后玩耍如常，体温正常。母孕期有腿部抽筋病史。

9．该患儿最可能的诊断是

A．低血镁症B．低血糖症c．婴儿痉挛症D．甲状旁腺功能减低症E．维生素D缺乏性手足搐搦症

答案：E

10．就诊过程中，该患儿突然出现吸气困难，口唇青紫。错误的处理是

A．吸氧B．缓慢静注葡萄糖酸钙c．静注地西泮D．肌注维生素DE．保持呼吸道通畅

答案：D

这一节重点握小儿喂养相关知识，以及维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症和蛋白质-能量营养不良的病因和发病机制、临床表现、诊断和治疗。题型出现方式有A1、A2、A3、B1。常考题型为A2、A3。历年出现频率为★★★★。

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