《Lancet》杜氏无义突变肌营养不良症患者的阿塔卢伦杜氏肌营养不良症(DMD)是一种严重的、进行性的、罕见的神经肌肉、x连锁隐性疾病。在过去的几十年里，糖皮质激素和更好的协调治疗已经改善了DMD患者的预后，但这些方法并没有明确针对营养不良蛋白缺乏——疾病的潜在病因。因此，旨在恢复肌营养不良蛋白生产的突变特异性疗法正在探索中。阿塔卢伦通过一个无意义的突变促进读取，以产生全长的功能失调蛋白。约10-15%的DMD患者存在无义突变，该突变将一个提前终止密码子引入肌萎缩蛋白mRNA，导致一个截断的、无功能的蛋白质的翻译。阿塔卢伦的通读机制针对这种突变来治疗疾病的潜在病因。6分钟步行测试(6MWT)和定时功能测试是美国食品和药物管理局推荐用于DMD临床试验的指南。这些指南建议根据疾病状态、功能状态或发育阶段对患者进行分层。我们进行了ACTDMD试验，以评估阿塔卢伦在无意义突变DMD患者中稳定移动的能力，并确定阿塔卢伦对其他生理功能的影响。基于对6MWT不断发展的理解，我们还对基线6MWD为米或米以上至米以下的患者进行了预先指定的分析。我们在北美、欧洲、亚太地区和拉丁美洲的18个国家的54个地点进行了这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期试验。该试验包括2周的筛选期，随后48周的治疗期。随后，患者有资格进入开放标签扩展研究。我们招募了7-16岁有明显肌营养不良症状(6岁时出现特征性临床症状或体征，血清肌酸激酶升高，行走困难)的门诊男孩;无突变DMD，基因测序证实;在试验开始前至少6个月系统使用皮质类固醇，且在开始治疗前至少3个月剂量或给药方案无实质性变化(与体重变化无关)，且预期在研究期间不会发生变化;在筛查过程中，6分钟步行距离为米或以上，年龄和身高的预测值为80%或以下。随后，患者被要求在2天内完成2个有效的6MWTs(第二个值为第一个值的20%左右)。这两项测试的平均值作为基线6分钟步行距离，并在筛查6分钟步行距离的20%(正负)之内。筛查期间患者的实验室检查结果要求在正常范围内(表明肌肉损伤的检测除外)。患者被随机分配，随机分成4组，接受安慰剂或阿塔卢伦。随机被年龄分层(＜9年vs≥9年),以前的皮质类固醇使用时间(6个月至＜12个月vs≥12个月),基线6MWT(＜mvs≥m)。我们同时包括年龄作为分层变量,因为它是预测疾病严重程度和发展能力的提高。步骤：安慰剂和阿塔卢伦以小包形式提供给父母和照护者，患者每天口服三次剂量(上午、中午和晚上分别为体重的10、10和20mg/kg)，共48周。在同一天，间隔6小时给药，次日晚上和上午给药间隔12小时。在筛选过程中记录患者的临床和病史。记录生命体征、身高和体重测量以及伴随的药物治疗，并在筛查期间、基线和治疗结束前每8周进行实验室评估。在筛选、基线、24周和治疗结束时进行了身体检查。此外，在筛查期间、基线和治疗结束前每8周用6MWT、定时功能测试和北极星动态评估(NSAA)评估患者的身体功能。在基线和第48周进行了第二次6MWT，并使用了两次测试的平均值。主要疗效终点是阿塔卢伦延缓疾病进展的能力，从基线到第48周的6分钟步行距离的变化来评估。次要疗效终点为阿塔卢伦对近端肌肉功能的影响，通过定时功能测试(10米跑步或步行、四阶梯攀登、四阶梯下降)进行评估。从仰卧位和时间上升到持续恶化10%(6MWD)也被纳入次要疗效终点。仰卧位的升高最初是为了预后目的，这里的数据是作为NSAA的一部分;根据NSAA(总分)的变化，探索效能的终点是身体功能的变化;根据儿科结果数据收集仪(PODCI)评估，父母报告的健康相关的生活质量;日常生活活动(ADL)与疾病状况调查。终点也在一组预先指定的患者中进行评估，这些患者的基线6分钟步行距离为米或更多，小于米。我们做了一个预先指定的荟萃分析，数据来自本试验的意向治疗人群和来自2b试验7期意向治疗人群的一组患者。事后分析包括6MWT的敏感性分析，包括基线距离的间隔;失去行走能力的病人比例;复合时间功能测试终点(10米跑或走、四层爬、四层下的线性组合);四层爬升和四层下降能力的丧失;以及在NSAA的17个项目中每个项目失去功能的患者的比例。接受治疗的人群包括所有随机分配的接受任何研究治疗的患者，治疗分配根据实际接受的研究治疗指定。这一人群的患者需要有一个有效的基线6分钟步行距离值和至少一个有效的基线后6分钟步行距离值。我们假设从基线到第48周，接受阿塔卢伦治疗和安慰剂治疗的患者在疾病下降阶段的变化至少30m。在2b期研究中，观察到的6MWD从基线到第48周的变化的SD为72m，患者每天接受阿塔卢伦40mg/kg治疗。1:1随机,名患者每组(n=)，需要在6MWD中检测到30米的差异，功率至少为85%(α=0.05)。假设约5%的患者将提前终止妊娠，共需纳入例患者(每组例)。我们使用ANCOVA模型进行初步分析。该模型包括治疗组和年龄、基线使用皮质类固醇时间、基线6分钟步行距离类别、基线6分钟步行距离作为协变量的分层因素。如果患者因疾病进展而无法进行6MWT，则使用0值。我们以与主要终点相似的方式分析次要疗效终点;但是，如果执行定时功能测试所花费的时间超过30秒，或者如果患者因为疾病进展而无法进行该测试，则使用30秒的值。对于NSAA，研究人员对17项中的每一项都进行了0-2分的评分;0表示患者不能履行功能;1表示患者使用改良的方法，独立于他人的身体协助，有困难地完成功能;2表示患者功能正常，无任何改变或辅助。17项活动得分之和构成序数总分(最高分34分)。如果执行功能，则总分计算为([分数总和]×[17/完成活动数])。如果进行的活动少于13项，则认为总分缺失，将序数分数转换为线性总分(0?)，以便进一步分析。我们随机分配名患者接受阿塔卢伦治疗(n=)或安慰剂治疗(n=);名患者组成了意向治疗人群(图1)。基线人口统计学和临床特征，包括伴随使用皮质类固醇的类型，组间相似(表1)。对于主要疗效终点，阿塔卢伦治疗组从基线到48周的6MWD最小二乘变化为-47.7m(SE9.3)，安慰剂治疗组为-60.7m(9.3)(差异13.0m[SE10.4]，95%CI为-7.4到33.4;p=0.;图2).观察到的差异为15.4m。这种效应更明显在指定的子群的一个基线患者6MWT米以上的不到米,与最小二乘均值变化?27.0m(SE12.6)年阿塔卢伦处理病人和-69.9米(12.1)在48周的安慰剂治疗患者(区别42.9米(SE15.9),95%CI11.8-74.0;p=0.;图2).观察到的差异为47.2m。另外两组6MWD从基线到48周的观察平均值变化为-1.0m(最小二乘均值-7.7m[SE24.1]，95%CI-54.9到39.5;p=0.)在基线随钻距离小于米的亚组中，-9.6米(-9.5米[17.2]-43.2至24.2;p=0.)，基线6MWD为m或以上(图2)。阿塔卢伦组的患者在接受治疗48周后进行了定时功能测试，结果显示，与安慰剂组相比，阿塔卢伦组患者的身体功能下降幅度较小;然而，只有四阶梯下降在意向治疗人群中有统计学意义。这种治疗效果在基线6分钟步行距离米或米以上至米以下的患者亚组中更为明显。我们记录了0.8点的最小二乘平均治疗差异(SE0.5,95%CI-0.2到1.8;p=0.;在预先指定的总NSAA评分中，尽管不是显著的，但在数值上支持阿塔卢伦治疗。采用线性变换(最小二乘平均差1.5分[SE1.4]，95%CI-1.2到4.2;p=0.)。这种治疗效果在基线6MWD为米或大于米的个体中更为明显，基于两组观察到的总分(最小二乘平均差1.7分[SE0.8]，95%CI0.1-3.3;p=0.)和线性变换得分(4.3分[2.1]，0.2-8.4;p=0.)。对这个3期试验和早期2b期试验中符合ACTDMD入组标准a7的患者的数据进行的预先指定的荟萃分析表明，21.1m(SE9.0,95%可信区间3.4-38.8)治疗观察受益阿塔卢伦治疗与安慰剂治疗患者在48周。同样，当数据为定时函数时测试结果显示，阿塔卢伦组的患者比安慰剂组的患者下降幅度更小(三个测试的-1.4到-2.0,SE0.6-0.7;95%CI-3.4至-0.2).阿塔卢伦组患者的平均药物暴露时间为.3天(SD39.6)，安慰剂组为.3天(39.7)。阿塔卢伦的耐受性一般较好，剂量依从性高，这是由未使用的研究药物的返回情况决定的。大多数患者至少报告了一个治疗紧急不良事件，且大多数治疗紧急不良事件的严重程度为轻度到中度(表2)。不良事件在阿塔卢伦组比安慰剂组更常见(表2)。报告8例(3%)患者发生严重不良事件(每组4例);其中4名患者报告了1例以上的严重不良事件。除安慰剂组(肝功能异常可能与治疗有关)外，所有严重不良事件均被认为与治疗无关。我们做了一个事后敏感性分析，以评估其他患者亚组的6MWD较基线的变化。组间最大的变化是基线6分钟步行距离为米或米以上小于米的患者。一项额外的事后分析显示，阿塔卢伦治疗组和安慰剂治疗组患者在2b阶段和ACTDMD试验的步行损失均有所减少。在ACTDMD的意向治疗人群中，阿塔卢伦组有9名患者(8%)失去了行走能力，而安慰剂组有14名患者(12%)失去了行走能力。对于基线6分钟步行距离为米或米以上至米以下的患者，阿塔卢伦组的47名患者在48周后都不能行走，而安慰剂组的52名患者中只有4名(8%)不能行走。一项定时功能测试的后设复合分析显示，接受阿塔卢伦治疗的患者病情恶化程度低于接受安慰剂治疗的患者(差异最小二乘平均变化-1.6s[SE0.7]，95%CI-3.1至-0.2;p=0.;)。这种效应在基线6MWD为m或大于m的患者中更为明显(最小二乘方差为3.5s[SE1.0]，95%CI为-5.6至-1.5;p=0.0;)。在阿塔卢伦治疗的患者中，丧失爬下四层楼梯能力的时间在数值上是比较有利的，但两组之间没有显著差异。我们做了一个事后分析来评估丧失执行NSAA的17个单独项目的能力。患者能完成每项功能的比例在基线时达到平衡。每例患者(每组例)分别执行17项功能(每组项总功能)。基线时，阿塔卢伦组有(14%)项功能评估为0(无法执行活动)，安慰剂组有(15%)项功能评估为0。48周后，给予阿塔卢伦的患者功能下降了12.9%(/)，而给予安慰剂的患者功能下降了18.8%(/)，相当于降低了31%的风险(风险比为0.,95%CI0.-0.;p=0.)阿塔卢伦治疗患者的功能损失(图3)。这种观察在基线6分钟步行距离为米或米以上至米以下的患者中更为明显(功能丧失:阿塔卢伦组14.3%，安慰剂组25.3%;减少风险46%;风险比=0.,95%CI0.-0.;p=0.)。PODCI和ADL以及疾病状态调查的结果在组间没有显著差异。以肌营养不良蛋白修复为重点的治疗，如阿塔卢伦，有望保留现有的肌肉功能，从而稳定或减缓DMD患者的疾病进展。疾病进展的减缓和运动功能的下降被DMD医师团体看作是对肌营养不良蛋白恢复治疗效果的一种现实的期望，病人和他们的照护者认为这是一种非常有价值的治疗方法。在本试验中，在意向治疗人群中，阿他卢伦治疗组和安慰剂治疗组的6MWD变化不显著;然而，治疗效果在基线6分钟步行距离为米或米以上小于米的患者中更为明显。此外，阿塔卢伦具有积极的安全性。根据基线功能对患者进行分层是可取的，因为基线功能较高的患者6MWT敏感性降低，基线6MWD小于m的患者间变异性增加。意向治疗组6分钟步行距离的变化是30米距离的43%，这是预先指定的统计力量。这一结果主要是由于治疗组和未治疗组的6分钟步行距离在48周内变化不大，基线6分钟步行距离超过米。然而，新出现的证据表明，从患者自我报告的能力和PODCI测量的与健康相关的生活质量来看，小于30m的6MWD变化可能具有临床意义。此外，阿塔卢伦组与安慰剂组相比，在意向治疗人群和基线6分钟步行距离米或米以上至米以下的患者中，更少患者失去行走能力。此外，一项对6MWD的预先指定的荟萃分析和来自2b期试验7和本期试验的一部分患者的定时功能测试数据显示，阿塔卢伦与安慰剂相比具有显著的治疗效果。定时功能测试是预测功能丢失(包括移动)的关键辅助端点。在所有的试验中，在意向治疗人群中，阿塔卢伦治疗组与安慰剂治疗组的疗效分别为1.1-2.0s。这种治疗效果更加明显在基线患者6分钟步行距离米以上的不到米(1.8-4.4s)。NSAA也显示了阿塔卢伦的临床益处，NSAA是一种DMD特异性的探索性疗效终点，它提供了关于日常生活中重要的广泛功能的信息。总观察值和线性转化NSAA评分在阿塔卢伦治疗组之间存在显著差异，基线6分钟步行距离为米或更多，小于米。此外，一项数据的事后分析显示，与安慰剂治疗的患者相比，阿塔卢伦治疗的患者(治疗意愿和预先指定的≥m至＜m亚组)在17个NSAA功能上的临床意义里程碑的丢失显著减少。这一发现提示阿塔卢伦治疗的患者在运动功能方面有更广泛的益处。阿塔卢伦的耐受性良好，未发现新的安全信号。当考虑到这种疾病的严重的、最终致命的性质和对疾病修饰疗法的高未满足的医疗需求时，显示临床益处的数据是特别重要的。我们的试验有一些局限性。入选标准的选择是为了丰富病人可能在门诊下降;然而，这些标准允许纳入广泛基线6MWD(.5-.0m)的研究患者的一个子集，最终未能丰富动态下降患者的资料。在本研究中，行走能力范围较大(基线6MWD≥m)的患者占37%。在48周的时间内，这些患者在自然史和安慰剂研究中趋于稳定，将这些患者纳入意向治疗人群可能减弱了阿塔卢伦的治疗效果。更严格的基线6分钟步行距离的入组标准可能会增加观察到的总体效果，正如基线6分钟步行距离为米或更多，小于米的患者所注意到的那样。由于基线功能高(6MWD≥m)患者的6MWT(超过48周)敏感性受限，以及基线功能低(6MWD＜m)患者的患者间变异性增加，中程亚组(≥m至＜m)更容易观察到这种效应。此外，由于该疾病的缓慢进展性，目前的DMD监管指南推荐较长的治疗时间，这在本研究设计时是不可用的。此外，本试验的临床终点依赖于努力或容易受到评分偏差的影响;应继续努力为DMD研究制定客观、非侵入性措施。尽管意向治疗人群中6分钟步行距离的变化在统计学上没有显著性意义，但在基线6分钟步行距离为米或以上、小于米的患者中观察到的益处支持了阿塔卢伦对无义突变DMD患者的临床益处，尤其是当考虑的全部证据。这些数据证实了阿塔卢伦在维持肌肉功能方面的临床益处。未来和正在进行的试验应该评估阿塔卢伦对无义突变DMD患者的长期益处。据报道，阿塔卢伦治疗的患者延迟行走能力丧失，这有望对患有DMD的非步行患者的上肢和肺功能产生长期的益处。因此，未来的研究应该确定这些和其他未在此评估但与非门诊患者相关的结果指标是否也对阿塔卢伦治疗有效。阿塔卢伦治疗年幼的男孩(5岁以下)也会引起人们的兴趣，因为更早开始治疗可能会产生最大的长期效益。目前正在计划进行另一项试验，以检验阿塔卢伦的长期疗效和安全性。参考文献:McDonaldCM,CampbellC,TorricelliRE,etal.AtalureninpatientswithnonsensemutationDuchennemusculardystrophy(ACTDMD):amulticentre,randomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial.Lancet.Sep23;(11):-98.（图片来源网络）本篇稿件由陶卓滢翻译整理