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导读：脑卒中后抑郁，总结进展都在这里了

脑卒中后抑郁(post-strokeddepression,PSD)，是指脑血管疾病发生后2年内出现的以情绪低落、活动机能减退、思维功能迟缓为主要特征的一类情感障碍性疾病，是脑卒中常见的并发症之一。PSD减慢患者缺损功能的恢复，使患者的生存质量下降，甚至增加患者的死亡率。由于抑郁反应的发生非常隐蔽，不易被察觉，有些病人由于存在语言障碍，使抑郁症状不能被检出，往往直到意外事件发生后才知道。因此，PSD应该引起临床工作者，患者及护理人员的足够重视。本文从脑卒中后抑郁的发生率、发病机制、临床表现、诊断标准、相关影响因素及治疗几个方面进行了综述，为临床工作者对PSD的诊断、治疗及进一步的研究做一参考。

一、发病率

PSD的发病率目前尚无明确结论，国内发病率为31.2%~63.1%，国外为25%%~79%。大多数学者认为大约1/3的脑卒中患者在脑卒中后的几周至数月内均经历过PSD，其中一部分患者经过一段时间能够恢复正常，而另外一些患者在几个月后则发展成PSD，在脑卒中后2年时仍然有一部分患者经历或发展成PSD0大部分PSD是发生在脑卒中后2年内，尤其在前半年内脑卒中后1个月抑郁发生率为24%~26%，6个月为33.6%~50.6%，1年内可达61%，2年内的发病率高达79%。2个月~1年发病率最高，其中3~6个月为发病高峰。虽然各家报道的发病率有别，但从大量的临床报道可见PSD的发病率主要集中在40%~50%。

二、发病机制

PSD发病机制较为复杂，具体机制尚不清楚。多数人认为多因素参与其病因形成，包括生物机制、行为心理及社会因素。目前主要有2种学说，一为反应性机制学说；一为原发性内源机制学说。

反应性机制认为PSD的发生与行为心理及社会因素有关，神经功能缺损程度越重，生活自理水平越低，PSD发病率越高。外向型性格的患者对脑卒中的应激心理反应过强，从而引起神经内分泌改变，影响神经递质的平衡并导致抑郁。患者的性别、年龄、婚姻状况、医疗负担、依从性、肢体能力水平及病程等方面与PSD的发生均有关。

其他一些重大疾病如心肌梗死、肝炎、肿瘤等，以及负性生活事件如经济困难、失业等对个体的应激超出其承受能力时，容易产生抑郁情绪。研究证实PSD的发生除与脑卒中患者的脑损害程度密切相关外，还与脑卒中患者的社会支持有关。家庭成员的关系不仅诱发患者抑郁症的产生而且影响患者的预后，因此，良好的家庭关系及社会支持有利于疾病的康复。

原发性内源性机制学说则从神经递质的改变和神经解剖部位的角度出发，认为PSD破坏了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其径路，使神经递质低下而致抑郁。神经生物学认为PSD是一种器质性抑郁，其解剖通路为去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元位于脑干发出轴突经过丘脑下部、基底节，环绕脐肌体和放射冠，然后由前向后通过深层皮质并逐渐发出分支，末端终于皮层。

如病变累及以上通路致神经递质通路受阻则容易发生PSD多发性病灶损伤这些递质通路的机会相对比单发更易引起抑郁，因此多灶患者PSD的发生率明显高于单灶患者。除此之外还有学者认为多数人优势大脑半球在左侧，左侧半球在语言文学、逻辑思维、分析计算等方而起决定作用，该侧大脑损伤易致精神障碍。

目前PSD病因机制的研究大多集中在内源性机制方面，最近国内有研究表明5-羟色胺受体基因多态性与中国男性PSD发病机制有着密切关系。研究显示rsT等位基因与rsG等位基因在男性PSD发病机制中占重要地位，而在女性患者中则没有明显相关性。国外的一项研究显示，MRI成像支持左侧边缘叶皮质-纹状体-苍白球-丘脑通路破坏参与PSD的形成。

三、临床表现

PSD的临床表现包括三个方面:(1)抑郁/焦虑症状；(2)缺乏情绪控制能力；(3)主动性降低。在临床工作中可以看到脑卒中后患者表现出包括情绪异常、神经心理障碍、精神运动迟缓、洞察力下降及日常生活行为受累，还有患者表现出植物神经功能障碍症状包括睡眠障碍、性欲减低及性功能障碍等。临床医师具体可从以下几方面对患者进行观察

(1)情绪和性格的变化:情绪低落、情绪不稳，少言寡语，多疑；(2)睡眠欠佳；(3)周身不适:如无法解释的疼痛、眩晕，有时感心慌、胸闷、气短等；(4)主动性降低及疲劳:以前能胜任的工作和家务不能胜任，总感觉疲乏，懒得活动；（5）悲观无价值感：对未来不抱希望，常常感到孤独、绝望，害怕和无助，经常自责，有时有自杀的念头。如发现患者脑卒中后出现上述症状，就需要对患者进行及时的诊断及必要的干预措施。

四、PSD诊断标准

PSD的诊断标准主要有美国精神疾病诊断标准DSMIV、国际疾病伤害及死因分类标准第十版ICD-10和中国精神疾病诊断标准第三版CCMD-3。国内较多采用CCMD-3，具体包括有1）症状标准：

以心境低落为主，并至少有下列之中的4项，即（1）兴趣下降，无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责、或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍：失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退；2）病程标准：（1）符合症状标准和严重标准至少持续2周；（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周；3）排除标准：排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成痛物质所致抑郁。

采用一些标准化的评定量表，对于PSD的筛查和明确诊断不无稗益。床上评定抑郁状态时应用最普遍，且在发展新的抑郁量表时常被用作量表效度检验中“金标准”的量表是汉密尔顿抑郁量表（HDRS），本量表有17、21和24项3种版本，采用0~4分5级评分，适用于具有抑郁症状的成年患者。其他相关量表还包括精神现状检查、情感性障碍和精神分裂症检查提纲、复合性国际诊断用检查提纲、精神症状全面量表、流调用抑郁自评量表、抑郁自评量表、贝克抑郁自评问卷又叫Beck抑郁自评量表及纽卡斯尔抑郁诊断量表。

五、PSD的相关因素

PSD相关因素研究已由神经生物学因素的研究转为对生物心理社会因素相互作用模式的探讨。

（1）反应患者炎症状态的CRP是机体炎症早期反应蛋白，其水平可能与脑卒中后抑郁的发生有密切关系；

（2）脑卒中严重程度及病程与抑郁发生率呈正相关，即神经功能缺损程度越重，时间越长，日常生活依赖程度越高，脑卒中后发生抑郁的症状越明显，随着神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转，脑卒中患者发病后3~6个月其抑郁发生率最高，发病后1个月内次之；

（3）性别、年龄：女性比男性更易患PSD，可能是女性患者更易受心理、社会应激因素的影响而发生生理、心理平衡失调所致。不同年龄发病率也有所不同，有研究认为随着年龄的增长，患者心理、生理发生很大变化，老年人较青年人更容易出现PSD。但也有研究显示PSD的发生与年龄、性别无明显相关性；

（4）多数研究认为抑郁与认知功能有明显关系，有效治疗抑郁症是促进PSD认知功能恢复的关键；

（5）性格：争强好胜、性情急躁的A型行为与PSD的发生有密切关系，A型行为是易患PSD的行为模式；

（6）近期有负性生活事件，家庭关系不和睦，非妻子护理的脑卒中病人的发病率显著升高；

（7）同型半肌氨酸：新近研究结果认为高同型半肌氨酸水平与PSD有明显相关性，血同型半肌氨酸水平高的脑卒中患者相对更易发生PSD。另外，有研究认为脑卒中部位、年龄与PSD发生也有密切关系，但也有研究认为他们与PSD无明显相关性，目前尚未有明确结论。

最近国外研究表明既往有脑血管疾病患者、糖化血红蛋白HbA1C水平较低以及MDRSI/P评分较低的脑卒中患者更易患PSD。在非脑卒中患者中高血清胆红素者更易发生抑郁。近期研究表明高血清胆红素与脑卒中后抑郁的发生也有一定关系，当血清胆红素≥14.1μmol/L时，就成为PSD的重要独立危险因素。

目前已知的这些相关因素的综合作用促进PSD的发生可能还有其他未知的相关因素，尚待进一步的探讨和研究。

六、PSD治疗

PSD的早期诊断、早期治疗非常重要。早期给予抗抑郁药物治疗，及时改善和消除情绪障碍，这有利于神经功能康复。除药物治疗外，还有药物联合心理治疗、电惊厥治疗等方法。随着生物心理社会医疗模式的发展，我们应以多方面整体的全面的观点来看待和处理PSD，应采用综合防治的办法，提前干预尽早诊断和治疗。具体治疗措施主要包括以下几个方面：

社会支持社会支持可分为两大类，一类为客观的、可见的或实际的支持；另一类是主观的、体验到的情感支持有研究发现，社会支持能够间接地促进脑卒中患者的康复及提高其生活质量。

心理治疗心理干预对脑卒中患者神经功能恢复及PSD的治疗均有非常积极的作用，对患者再进行适当的心理干预，多与患者交流，及时了解患者的心理活动，帮助患者消除不良情绪，往往能起到更好的效果。

药物治疗抗抑郁药是当前治疗PSD的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%~80%。目前抗抑郁药有一线药和二线药之分，选择性5-HT再摄取抑制剂（slectiveserotoninreuptakeinhibitors.SSRIs）、5-HT和NE再摄取抑制剂、NE和特异性5-HT抗抑郁药物作为一线药，其他皆列入二线用药。临床上常用的SSRIs有5种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。常用的NE再摄取抑制剂有文拉法辛和度乐西汀；特异性5-HT抗抑郁代表药物为米氮平。

抗抑郁药物治疗PSD的科学依据：临床上抗抑郁药物的选择主要根据PSD发病的原发内源机制，主要为调节递质代谢药物。除此之外，最近的研究证实抗抑郁药物还通过复杂的信号通路介导神经营养因子的表达、神经细胞和胶质细胞的前体细胞增殖、轴突出芽及突触的形成来影响治疗PSD。5-羟色胺影响神经可塑性相关的大脑发育，SSRIs药物已被证实影响大脑皮层和海马区神经元。具有神经营养作用的抗抑郁药物在脑卒中急性期及亚急性期的恢复中起很重要作用，在脑卒中早期恢复中他们通过影响神经营养因子的表达，促进突触蛋白的合成以及促进轴突出芽率的增加来起作用。脑卒中后神经再生在动物模型中得到了充分的证明。而且越来越多的证据证明人脑卒中后脑部有新的神经细胞的产生和迁移，虽然这些新的神经细胞的功能尚不完善还有待建立。研究认为脑卒中后1~3d内的分子细胞水平的变化为再生创造可能性和基础。因此，在脑卒中早期应用具有神经营养作用的抗抑郁药物治疗可以有效预防和治疗PSD。

治疗原则全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症等，个体化用药；剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限和足够长的疗程(4~6周）；如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂，其他SSRIs需停药2周。单胺氧化酶抑制剂停用2周后才能换用SSRIs。尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑2种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用2种以上抗抑郁药。PSD患者往往年龄较大身体状况较差，治疗期间密切观察病情变化和不良反应，并及时处理以防病情恶化。

治疗时限（1）急性期治疗:急性期治疗的目标是控制症状。在抗抑郁药物治疗的同时，可根据患者的临床特点给予适量的抗精神病药物或电休克治疗。药物治疗一般2-4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系。如果患者用药治疗6~8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效；（2）巩固期治疗:经过急性期治疗后，患者症状已基本缓解，此时不应马上减药，应维持较大药物剂量，巩固治疗一段时间，至少4~6个月，并辅以相应的心理治疗；（3）维持期治疗：维持期治疗的目标是预防复发。患者经过急性期和巩固期的治疗，症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量（新型抗抑郁药可不减药）。建议首次发作治疗维持6~8个月；2次发作治疗维持2~3年；2次以上的发作应长期治疗。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象；一旦发现有早期征象，迅速恢复原治疗。

由此可见，抗抑郁药物对于PSD症状的缓解有着不可替代的作用，但精确的治疗时机，最佳的抗抑郁药物治疗方案，以及最佳的药物剂量仍然有待进一步研究和确定。

其他治疗新近的研究显示，在有严重颈内动脉狭窄的脑卒中引起的PSD患者中早期及时行颈内动脉血管成形支架术在明显改善神经功能的同时，还能明显降低脑卒中后1个月的抑郁发病率，其治疗效果明显优于抗抑郁药物治疗。而在脑卒中后3个月对于脑卒中后抑郁的治疗，二者则没有明显差别。B族维生素对PSD也有一定治疗作用。

以前的研究显示抗利尿激素在改善中风后的记忆、言语和运动功能障碍方面是有一定效果的，在改善脑卒中后抑郁方面也有一定疗效，最近的研究显示抗利尿激素V2受体激动剂能够减少PSD的发病率。

七、结语与展望

医师对PSD早期诊断及正确治疗不仅可以促进缺损神经功能恢复，而且能提高患者生存质量。但目前仍有很多问题尚不明确，例如脑卒中急性期PSD的发病率研究，PSD更进一步的确切发病机制及影响因素，PSD的最佳治疗时间抗抑郁药物治疗方案，抗抑郁药物对患者认知功能及运动功能恢复的影响，以及治疗PSD的新方法等这些均有待于进一步研究。

转自：广东医师协会康复科医师分会