《中医临床学》内科之痿病篇

痿病系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病范畴。因多发生在下肢，故又有“痿蹙”之称。《内经》有许多篇章对痿病进行了讨论，《素问·痿论》还作了专门论述。病因病机方面，主张“肺热叶焦”，筋脉失润；“湿热不攘”，筋脉弛缓。病证分类方面，根据五脏与五体的关系，提出了“痿蹙”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类方法。治疗方面，提出了“治痿者独取阳明”和“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的针灸治痿原则。西医学的重症肌无力(myastheniagravis，MG)是一种抗体介导的、细胞免疫依赖性、补体参与的神经一肌肉接头间传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经一肌肉接头处突触后膜上的烟碱型乙酰胆碱受体(acylcholinereceptor，AchR)，临床主要表现为受累横纹肌病态疲劳，如眼睑下垂、复视、吞咽困难、构音不清、四肢无力及呼吸困难等。本病具有波动性和易疲劳性，一日内常表现为晨轻暮重，活动后加重。本病可发生在任何年龄，常见于20至40岁，40岁前女性患病率为男性的2至3倍，中年以上发病者以男性居多，10岁以前发病者仅占10%。家族性病例少见。

一、病因病机

本病的外因多以热毒、湿毒为主，内因又以脾肺肝肾的亏虚为多见。

1．热灼肺津感受温热之邪，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能布送津液以润泽五脏，遂成四肢肌肉筋脉失养，痿弱不用。此即《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿蹵”之谓也。

2．湿热浸淫久居湿地，如涉水冒雨，感受湿邪，积久不去，郁而化热，浸淫经脉，而成痿证；或因饮食不节，损伤脾胃，以致蕴湿积热，浸淫筋脉，壅郁经络，影响气血运行，亦可成痿。

3．脾胃虚弱脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足以致筋骨失养，关节不利，肌肉削瘦而为痿。

4．肝肾亏虚久病体虚，或房劳过度，损伤肝肾致精血亏虚，精亏不能滋髓养骨，血虚不能荣筋养脉而致痿软无力。且精血亏虚则虚热内生，更灼液伤津，以致阴虚火旺而诸症纷起。若日久阴损及阳，阳衰失于温煦荣养则转变为阳虚痿证。痿证日久，气血运行不畅则生瘀，津液不布炼而生痰，亦可成为兼痰兼瘀的痿证。

二、诊断依据

（一）临床表现

本病以筋脉弛缓，肢体肌肉软弱无力，不能随意活动，甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要证候特征。但因证不同，临床表现各异。有急性起病，进行性加重者；有缓慢发病者；也有时轻时重，周期性发作者；有疲劳后发病者，有睡卧后发作者。有以女性多见，有以男性为主者。一般以下肢发病多见，也有见于上肢、肩背者，有影响窍隧，难于张口、睁目者，甚至瘫痪于床者。有以肢体近端肌肉弱于远端者，或以肢体远端肌肉弱于近端者。初则仅为肌肉软弱无力，久则肌肉萎缩不用。

1.症状：发生于任何年龄，以10至35岁多见，慢性或亚急性起病。多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累，双眼症状多不对称，10岁以下小儿眼肌受累较为常见。全身骨骼肌均可受累，以颅神经支配的肌肉更易受累，眼外肌无力多见(70%~90%)，依次为延髓肌、颈肌、肩带肌、上肢肌、躯干肌和下肢肌。可呈全身性或局限性肌无力。主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转；症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨或休息后减轻。受累肌肉常明显地局限于某一组，肢体无力很少单独出现。呼吸肌、膈肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸麻痹或继发吸入性肺炎而死亡。心肌偶可受累，常引起突然死亡。患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持通气功能即为危象。发生危象后如不及时抢救可危及患者生命，危象是重症肌无力死亡的常见原因。肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。

2.体征：疲劳试验阳性，即患肌进行持续或快速重复收缩（如睁闭眼、举臂动作）后，不久就出现短暂无力，休息后恢复。

（二）理化检查

1.血、尿和脑脊液检查均正常。部分患者胸部CT可发现胸腺瘤，常见于40岁以上的患者。

2.电生理检查：可见特征性异常，3Hz或5Hz重复电刺激时，约90%全身型重症肌无力患者出现衰减反应；微小终板电位降低，单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻滞，阻滞数目在重症肌无力肌肉中增加。

3.多数患者血清中抗AchR抗体阳性，全身型重症肌无力患者可达85%~/0。一般无假阳性。

C3补体增高，周围血淋巴细胞对植物血凝素(PHA)刺激反应正常，AchR蛋白反应增高；2/3病例IgG增高，少数可有抗核抗体阳性。

（三）诊断要点

1．以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。

2．缓慢起病，或急性发作者。

3．具有感受外邪与内伤积损的病因，或有反复发作史者。

4．西医学神经系统检查肌力降低，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。

（四）鉴别诊断

1．痹病久病痹病，也有肌肉消瘦者，与本病相似，但均有关节、肢体疼痛，与本病力弱不痛有根本的区别。

2．风痱风痱以步履不正，手足笨拙，动作不准，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；而痿病则以力弱，肌肉萎缩为主症，两者有所区别。两者均可隐袭起病，病久也可痿痱并病。

三、辨证论治

痿病除病程中出现暂时痰浊阻滞或湿热浸淫为实邪较盛外，一般均为正气虚衰。据其临床表现，可辨其属脾、属肝、属肾。治疗痿病要始终重视健运脾胃。先天不足，后天失养，或久病累及肝肾，导致肝肾不足时.临床常扶正补虚共施、肝脾肾脏并补；由于外感热邪及湿热之邪是导致痿病发病的重要因素，故清热祛湿是辨治痿病不可忽视的方面。

1.肺热叶焦证

证候：病始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。

治法：清燥润肺.濡养筋脉。

方药：清燥救肺汤加减。

党参30g,麦冬12g,甘草6g,石膏30g（先煎）,桑叶10g,杏仁10g,火麻仁15g,密制枇杷叶15g,阿胶10g（烊化）,炒胡麻仁10g。

2.湿热内盛，气机阻滞证

证候：四肢痿软，肢体困重，或微肿麻木，尤多见于下肢；或足胫热蒸；或发热，胸腕痞闷，小便赤涩；舌红，苔黄厚腻，脉濡数。

治法：清热燥湿，通利筋脉。

方药：加味二妙散加减。

苍术10g,黄柏10g,当归10g,牛膝10g,防己10g,川萆薢15g,厚朴10g,薏苡仁30g,茯苓15g,泽泻10g，广藿香10g,佩兰10g。

3.脉络瘀阻证

证候：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。

方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。

黄芪30g,赤芍10g,当归尾10g,地龙10g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,熟地黄10g,党参30g，橘络15g,木瓜10g，杜仲15g,锁阳10g,桑寄生15g。

4.脾胃虚损，中气下陷证

证候：眼睑下垂，朝轻暮重，少气懒言，肢体无力，纳差便溏，面色萎黄，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

治法：益气升阳，调补脾胃。

方药：补中益气汤合参苓白术散加减。

黄芪30g,党参30g,白术I5g,升麻10g,当归12g,砂仁10g（后入）,葛根15g,柴胡10g,炙甘草6g，苍术10g,薏苡仁30g，黄柏10g,茯苓15g,茵陈30g。

5.肝肾亏虚，精少髓枯证

证候：四肢肌肉萎缩乏力，腰酸膝软畏寒，遗尿或遗精，发脱，视物不清，目干而涩，眩晕健忘耳鸣，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

治法：滋养肝肾，填精补髓。

方药：龟鹿二仙汤加减。

鹿角胶10g,龟甲胶10g,熟地黄15g,杜仲15g,山茱萸15g,五味子10g,茯苓15g,白术15g,远志15g，巴戟天15g,肉苁蓉15g，党参30g,当归12g，大枣10g，甘草6g。

6.脾胃两虚，寒湿内蕴证

证候：四肢倦怠无力，畏寒肢冷，腰酸膝软，小便清长，或有便溏，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

治法：温阳逐湿，健脾补肾。方药：附子汤加减。

附子10g,干姜10g,炒白术15g,茯苓15g,熟地黄30g,杜仲15g,鹿角胶15g,蜈蚣2条,石斛15g,补骨脂15g,肉豆蔻6g，枸杞子15g,牛膝15g。

四、临证权变

痿证的辨证论治。如肺热津伤之证，不免耗灼胃液，而致肺胃阴伤，症兼食欲减退，口燥咽干等候，治疗须结合养胃清火，宜用益胃汤加薏仁、山药、谷芽之类，使胃火清则肺金肃，这也是“治痿独取阳明”的临床体现。而湿热浸淫之证，又有偏重于湿和偏重于热之分，若湿邪偏盛，见有胸脘痞闷，肢重且肿者，可酌加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿；热邪偏盛者，往往最易伤阴，致成阴虚湿热成痿，症见自觉足胫热气上腾、心烦、舌红或中剥、脉细数等，故除湿之外，应兼以清养，可酌加生地、龟板、麦冬、花粉、沙参等，以滋肺肾金水之源。再如脾胃虚弱之证，最易兼挟食滞不运，治疗当结合运化，导其食滞，酌佐谷麦芽、楂肉、神曲等品；又有脾虚每多兼挟湿热不化，故在补益脾气之时，当结合渗湿清热，药如黄柏、苍术、黄芩、茯苓、泽泻之类。而肝肾亏损之证，又须分清有热无热，虚火当滋肾，药如黄柏、知母、熟地、龟板等；无火当专填精，药如牛骨髓、猪骨髓、鹿角胶、枸杞子等；若久病阴损及阳，症见怕冷、阳痿、小便清长，舌淡、脉沉细无力者，不可用凉药以伐生气，宜用鹿角片、补骨脂、肉桂、附子等补肾助阳。但由于以上病因均能伤及五脏而产生五痿，是故临证之时，又当分别诊治。

1.脉痿治宜养心安神举瘘，方用硃砂安神丸加牛膝、木瓜。

2.筋痿治宜清肝热壮筋骨，方用紫威汤加木瓜、虎骨。

3.肉痿治宜健脾益胃化湿，方用益宵汤加山药、苡仁。

4.骨痿治宜健骨益肾，方用鹿角胶丸。

5皮痿治宜清热滋阴，方用犀角桔梗汤。

{调护}

1.急性者宜卧床休息，慢性者应适当休息，结合功能锻炼。患肢宜保暖，由于局部感觉失灵，严冬时防止冻伤，用烫壶或热水袋保暖时需防止烫伤。每次用当归和伤酒按摩患肢，一日三次，以利恢复。注意皮肤清洁干燥，病久患肢痿而不用者，要防止发生褥疮。

2.饮食宜易消化而富有营养的物质，如猪、牛蹄筋，羊、牛骨髓等。以充养筋骨，忌酒衣炙烤辛辣之品。

{应用例案}

例一占某，男，3岁。其父代诉：一月前患高热达40℃，口渴咳喘而汗出，医院诊断为肺炎，服药和注射五日，热退喘减出院。十余日后，发现下肢痿软不能站立。证见指纹青紫，口渴，溺赤。脉症因合参，认为高热伤津，肺热叶焦，发为痿症。投以清燥救肺汤，处方：党参10克，甘草6克，黑芝麻10克，石膏30克（杵，先煎），阿胶10克（冲服），杏仁10克，麦冬10克，枇叶6克，桑叶6克，三剂。一日一剂，水煎服。

二诊：煎药服后，增加下利呕逆，汗出不能食，遂以葛根芩连汤加味治之。处方：葛根24克，黄芩12克，黄连6克，甘草6克，山楂10克，桑叶10克，三剂。

三诊：呕吐下利已止，能食稀粥，下肢足趾稍能活动，但仍不能站，口渴，溺少，舌红无苔，指纹青紫。处方：葛根24克，黄芩12克，黄连6克，甘草6克，石膏30克（杵，先煎），知母12克，桑叶10克，山楂10克，三剂。

四诊：患孩已能站立，但不能久站，尚不能发步，舌红，口渴，大便燥而少。再按前法，去山楂、桑叶，加元参10克、麦冬10克，三剂。

五诊：大便已通畅，口渴亦减，症有改善，续守前方服三剂。

六诊：症状若前，拟滋养肝肾。处方：葛根30克，黄芩10克，甘草6克，元参10克；麦冬10克，淮山药10克，女贞子10克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，生地20克。

上方连服三剂后痿症痊愈，诸症悉平。

例二俞某，男，3岁，年8月初诊。其母代诉：患孩子发高热，医院治疗，诊断为小儿麻痹症。证见下肢麻痹，足不任地，肌肉略已缩小，软弱松驰，给以葛根苓连汤加味配合针灸治疗月余，因无显著进步，自动前往市传染病院治疗，经针灸服药（药物不详）等治疗两个月后，病情毫无起色，求治于余。乃以葛根芩连汤加芪术归芍等补气血药，连服30剂后，患孩逐渐能行走，但终成跛行。

例三林某，男，3岁，塔庄茶口人，年7月4日初诊。发热后下肢麻痹近一月，且伴有低热，治以葛根芩连汤加味，处方：葛根24克，黄苓10克，黄连6克，甘草6克，知母10克，石膏30克（杵先煎），三剂。一日一剂，水煎服。

二诊：病有起色，拟葛根芩连汤加升麻6克，赤芍10克，元参10克，继服旬余，以巩固疗效，治疗三个月基本痊愈。

例四陈某，男，3岁，闽清白汀人，年8月初诊。其初母代诉：从床上跌下，即下肢不能站立，左上肢亦不能伸举握物。查其病因，前几天有感冒发热已愈，患孩跌仆后发热汗出，口渴，尿少，指纹紫。此应属热痹范畴，以葛根芩连汤加味配针灸治疗三个月，行走自如。

例五黄某，男，3岁，朱中人。患孩母亲代诉：前日发高热，热退后下肢无力不能站立，下肢肌肉弛缓。处方：葛根24克，黄芩10克，黄连6克，甘草6克，麦冬12克，元参12克，知母10克。前后服药50多剂，并配合针灸，治疗三个月而愈。（《疑难杂病中医治验录》）

按：郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人、卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师）、郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗诊断确切，立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有中，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。葛根芩连汤治疗小儿痿症系汪其浩老多年来的经验，汪老认为小儿麻痹症并非脑病，是由热毒之邪侵入脊背经输发为痿症。经云：“肺热叶焦必生痿。”又云：“治痿独取阳明。”阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，阳阴虚而络于督脉，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。阳明虚则热毒侵入，引发高热消灼津液，发热期间不能饮食，水谷不足则不能生津液，津液不足则不能主润宗筋，从而不能束骨而流利机关也。所以重用葛根乃取输运津液，达于脊背，滋润宗筋；配合芩连清热解毒，甘草甘缓和中。

五、文献摘录

《素问·痿论》：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，甚则生痿蹵也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也；肝气热，则胆热口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”；“帝曰：……论言治痿者独取阳明何也?岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳拥宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”

《局方发挥·局方总论》：“诸痿皆起于肺热，传人五脏，散为诸证，大抵只宜补养，若作夕感风邪治之，宁免实实虚虚之祸乎?”“诸痿生于肺热，只此一句便见治法大意，经曰；‘东方实，西方虚，泻南方，补北方。’此固是就生克言补泻。而大经大法不外于此，……五行之中，唯火有二，肾虽有二，水居其一，阳常有余，阴常不足，故经曰一水不胜二火，……若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣，……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有?补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有?故阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿之法，无出于此”。

《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》：“大抵痿之为病，皆因客热而成。……总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣”；“痿病无寒”；“若痿作寒治，是不刃而杀之”。

《景岳全书·痿证》：“痿证之义，《内经》言之详矣。观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证；如丹溪之论治，诚得之矣。然细察经文，又曰：悲哀太甚则胞络绝，传为脉痿；思想无穷，所愿不得，发为筋痿；有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知。故因此而生火者有之，因此而败伤元气者亦有之。……若概从火论；则恐真阳亏败及土衰水涸者，有不能堪。故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”

《临证指南医案·痿》：“经云肺热叶焦，则生痿壁，又云治痿独取阳明，以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论，《内经》于痿证一门，可谓详审精密矣。奈后贤不解病情，以诸痿一症，或附录于虚劳，或散见于风湿，大失经旨，赖丹溪先生特表而出之，惜乎其言之未备也。夫痿证之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。”

《罗氏会约医镜·论痿证》：“火邪伏于胃中，但能杀谷，而不能长养气血”；“治者，使阳明火邪毋干于气血之中，则湿热清而筋骨自强，此经不言补而言取者，取去阳明之热邪耳。”

主编：郑伟达

副主编：熊江

校正：郑东英