看不见摸不着的“酶”，引无数医生竞折“腰”
——心肌酶谱对诊断心肌梗死、心肌炎靠谱吗？
随着科学技术的不断发展与进步，物理诊断仪器和现代实验室检验技术与临床医学的结合，是我国近20年内发展较为迅速的一门多学科交叉应用技术学科，在临床疾病诊断、疗效评价及预后判断方面提供了很大的帮助。另外，医院综合实力的高低的时候，医院辅检水平的高低、项目的多少以及检验所应用的技术手段是否先进，也是体至关重要的一个方面。然而，随着检验技术的不断提高，检验项目不断增多，也相应加重了患者的就医负担。实际上，在医疗卫生市场化运作的当下，一些大夫本身更倾向于开出各种检查。当然这样做，医院带来巨额收益的同时，主要也为自己规避医疗风险提供了有力的证据。但是，这种不加思考，甚至有意而为的所谓追求诊断的准确性，对患者负责的托词，发生在缺钱的患者身上就显得有些极为苍白。如下文的吕先生，无住房、无固定工作、无医保（城镇居民每年医保费元/人，3月30日征缴截止，这天吕先生患急病正好错过缴费时间），全家的全部收入就父子二人任保安员的工资（共元/月）艰难度日，吕先生病后只有36岁尚未结婚的儿子每月元的收入，一家人除去房租、吃喝，还要供养在读大学的女儿。“不为良相，即为良医”只适用于历史上的“农耕时代”。
任何化验项目的检测，质量控制都是实验室检测的重要内容。由于不同型号的检测仪器，试剂生产厂家、运输、储存、效期及加入试剂的量等也不同的要求，实验室专业技术人员的技术水平不同等许多因素都会使检验结果产生差别。另外，种族、性别、年龄及所处病理生理阶段不同等，所测得的实验室检测结果也有很大差异，如错过最佳时间段，获得的结果就不具有实际临床意义。
抛开质量及技术因素，医务人员的职业道德尤为重要。作为医疗机构的工作人员，特别是辅检人员，更不能在患者面前非议临床大夫的专业技术水平，对于患者应做哪些检查？何时检查？首诊大夫最具发言权。医师不仅掌握第一手临床资料，更存念于对生命的敬畏，同时也要为自己所做出的任何医疗行为承担一切法律责任。所以，不得不慎！
现实病例分享
例一、吕先生，一位61岁的无业患者。医院（区级）确诊为“急性冠状动脉综合征（ACS）、下壁ST段抬高性心肌梗死（STEMI）”，医院不足米，入院2小时内即接受急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，直接植入支架2枚。术后血流再通，心电监护显示ST段恢复正常。在ICU观察5天后转入普通病房，住院期间每日接受抗凝、抗血小板及他汀类等药物口服，同时静脉滴注“血塞通”和“磷酸肌酸钠”治疗，依从性良好；平时无烟酒及其他不良嗜好，无慢性疾病史，发病以来神志清醒，除支架术前稍显精神紧张及术后24小时限制活动外，日常生活可以自理。因转入普通病房后每天仍需数百元医疗费用，患者及家属实在吃不消，家属要求出院，管床大夫强调14天后复查“心肌酶”及“肌钙蛋白”，如果正常才可以出院。
例二、娜娜，一位学习成绩优秀，漂亮文静的18岁高三女生。患反复“感冒”1月余，及进入教室后出现发作性恶心、偶有呕吐，非喷射性，吐物为胃内容物；烦躁、胸闷、头晕等难以形容的不适，期间曾有过数次有“晕厥”史，晕厥过后稍显无力，过程能够自我描述，医院门诊，疑诊为“病毒性心肌炎”、“焦虑症（惊恐发作）”，经1月的门诊治疗（抗病毒及对症治疗2周，后给予认知行为辅导），病情显著好转。期间焦虑症状虽有反复，均尚可承受。但为确保不影响高考复习，对该女生隐瞒了其惊恐发作的诊断，家长仍坚持每周门诊复查血常规及心电图。于春节前夕再次复检时，医院化验员告诉家长，“心肌炎”必须要做心肌酶才能确诊等等，引起家长再次惶恐，并对临床医生的诊断及治疗提出质疑。医院（医院），行心脏磁共振成像（CMR）、心肌酶谱及肌钙蛋白等多项检查，最后各项检查显示正常。
认识心肌酶及心肌酶谱
什么是心肌酶及心肌酶谱？
心肌酶指的是存在于心肌细胞内的一类具有催化心肌细胞代谢以及调节心肌细胞电生理活动作用的酶类物质。当心肌细胞因多种原因发生炎症(心肌炎)、坏死(心肌梗死)时，心肌细胞中所含的酶类即可进入血中，血液内这些酶的活性(含量)增高。用于辅助诊断心脏病的酶类并非一种，故称为“心肌酶谱”。心肌酶谱中包括：肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH)、a—羟丁酸脱氢酶（a-HBDH）。此外，心肌肌钙蛋白T（cTn）是反映心肌损伤高度持异、高度敏感的指标，特别是在心肌梗死时出现早、数值高、持续时间长，是诊断急性心肌梗死等心肌损伤疾病的重要指标。因此，医院已将cTn与心肌酶谱共同列为相关检验项目。心肌酶谱是查什么的？心肌酶谱是用来确定心肌缺血坏死或细胞膜通透性的，是用来检测心肌疾病的方法。心肌炎早期主要是CK和CK－MB增高，其高峰时间一般在起病1周内，以2～3天最明显，1周后基本恢复正常；晚期主要是LDH和α－HBDH增高为主。由于影响心肌酶谱的因素较多，儿童正常值变异较大，在将其作为心肌炎诊断依据时，应结合临床表现和其他辅助检查。
心肌酶谱异常心肌酶只是心肌炎的其中一个诊断指标，心肌酶高提示心肌是有受损存在，结合临床症状以及病史综合考虑一般可以确诊心肌炎。检查心肌酶主要是确定心肌缺血坏死或细胞膜的通透性。临床上在急性心肌梗塞，心肌病和骨骼肌损伤的情况下，其活力有不同程度的升高。
由于急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤等有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术），肌肉疾病、进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，脑血管意外、休克、全身性痉厥、破伤风及甲状腺机能减退性水肿时可能会导致心肌酶谱偏高。心肌酶谱的临床意义心肌酶谱测定对急性心肌梗死的诊断、判断梗死发生的时间、面积、梗死的扩展及有无心肌再灌注均具有一定的价值。但由于其缺乏特异性和敏感性，特别是在心电图表现为小的Q波的心肌梗死、不稳定心绞痛、心肌炎或中毒性心肌损伤及伴有肾功能衰竭、或伴有骨骼肌损伤等疾病时难以准确诊断，近年来酶学检査虽逐渐被心肌蛋白测定所取代，但由于酶学检查简便，不需特殊仪器设备，心肌酶谱检测在临床中仍有着非常广泛的应用。
CK在组织中分布广泛，心、脑、骨骼肌、肾和肠等均含有丰富的CK。CK分子是由肌型亚单位（M)及脑型亚单位(B)组成的二聚体，CK同工酶有CK-MM、CK-MB、CK-BB3种。CK-MM主要存在于骨骼肌，CK-MB主要分布在心肌，CK-BB主要存在于脑、肺、平滑肌和前列腺中。正常血清中绝大部分为CK-MM，CK-MB不超过总活力的5%，CK-BB含量极微。CK-MB几乎全部存在于心肌。
血清中CK和CK-MB的酶活性约在心肌梗死发生后4～10h升高，未接受溶栓治疗的患者大约在24h达到高峰，比梗死冠脉得到早期再灌注的患者早10h达到高峰。大约在胸痛36～72h后CK-MB可回复到参考值内。
AST及其同工酶广泛存在于心、肝、肾、脑等组织内。电泳可将AST分离为胞浆AST(s-AST)和线粒体AST(m-AST)两种同工酶。AST在发病后6-12h显著升高，48h达到髙峰，约3～5天恢复正常。
LDH广泛存在于人体组织中，属于氢转移酶类，催化乳酸氧化成丙酮酸，组织中此酶活力约比血清髙倍，只要人体组织中有少量组织坏死，所释放的酶就能使血液中乳酸脱氢酶活力升高。LDH高时，会产生急性心梗、骨骼肌损伤、某些肝炎、白血病、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤。心梗时12-24h，LDH会偏高，48-72h达高峰，1-2W后恢复正常。恶性肿瘤晚期LDH，恶性肿瘤引起的胸腹水中LDH会偏高。慢性肾小球肾炎、SLE、糖尿病肾病等病人中，尿LDH可达正常人3-6倍，尿中含多种抑制LDH活性物质，如尿素、小分子肽类，低PH值也可抑制LDH活性。尿毒症患者LDH正常，透析后LDH会增高，因为体内尿素较高，我们通过心肌酶谱五项检查，就可以观察身体的相关疾病。
α-羟丁酸脱氢酶（HBDH)与LDH、AST、CK及CK-MB一起组成心肌酶谱，对诊断心肌梗死具有重要意义。
无论是心肌酶升高还是心肌损伤标记物阳性（升高），都要与临床实际相结合，临床应用时都应该避免单指标阳性确诊，需要临床的综合评估，相关检查全面辅助才能获得最准确的诊断。
CK-MB增高≠心肌损伤
对于心血管医生而言，最担心的心脏问题莫过于心肌坏死。因为心肌细胞不可再生，一旦出现坏死，要么即刻猝死，要么出现慢性心脏重构、心力衰竭等严重并发症。那么如何判断心肌是否坏死，大家可能会说主要看心肌酶学变化或者心肌损伤标记物变化。但是，真的是所有人都了解这些酶学吗？我想不尽然，因此总结一下与大家分享。佛山市顺德区妇幼保健院内科李阳
肌酸激酶（CK）
很多人一看到CK增高可能就会担心了，觉得应该心梗了吧，事实是这样吗？
肌酸激酶有3个亚型：CK-MM、CK-MB、CK-BB。①CK-MM主要存在于骨骼肌，占血清总CK的95%以上，极少部分存在心肌。②CK-BB主要存在与脑组织中。③CK-MB主要存在于心肌，少部分存在与骨骼肌中。CK-MB急性心肌梗死时3-4小时开始升高，12-28小时达到高峰，2-4日可以恢复正常。
Tips：从上面分布来看，CK-MB增高提示心肌损伤的可能性大，但是也可见于急性骨骼肌坏死例如横纹肌溶解。一般认为当CK-MB以及总CK均升高时，CK-MB超过总CK的6%高度提示心肌损害，小于6%支持骨骼肌损害。
乳酸脱氢酶（LDH）
记得前几年，禽流感大流行期间，有个呼吸科专家给我们讲课，讲到禽流感感染患者常伴有心肌损害，主要原因是LDH常常增高。当时我就抱怀疑态度，LDH升高就说明心肌损伤了吗？不尽然。
的确，心肌坏死时LDH常常增高，医院不能把LDH所有亚型全部罗列出来，所以很多医生认为LDH升高就是出现心肌坏死。实际上LDH分5个亚型，LDH1、LDH2主要来源于心肌，LDH3来源于肺脏和脾脏，LDH4、LDH5来源于肝脏和骨骼肌。对于心肌坏死来讲主要看LDH1、LDH2，心肌梗死后8~12小时出现在血清中，48小时达高峰，7天左右恢复正常。
Tips：从上面分布可以看出LDH1、LDH2升高常提示心肌损伤，LDH3升高提示肺脏出现问题，而上述所讲的禽流感常常造成肺部损伤，也就是可能会导致LDH3升高。因此禽流感时LDH的升高有可能是LDH3升高所致，并非心肌损伤。
肌钙蛋白（cTn）
肌钙蛋白是肌肉收缩蛋白，分3个亚型，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T。其亚型肌钙蛋白I及肌钙蛋白T对心肌损伤特异性较高，今分述之。
肌钙蛋白-T（cTnT）：是诊断心肌梗死的确定性标志物。心肌梗死发病后3~4小时开始升高，10~24小时达高峰。10~15天恢复正常。其诊断心肌梗死的灵敏度为50%~59%，特异性74%~96%。
肌钙蛋白I（cTnI)：也是诊断心肌梗死的特异性指标。灵敏度：6%~44%，特异性：93%~99%。肌钙蛋白I心肌梗死后3~4小时开始升高，14~20小时达峰值，5~7天恢复正常。
Tips：与肌钙蛋白T比较，肌钙蛋白I有较低的初始灵敏度，较高的特异性，但肌钙蛋白T有较长的上升时间，也就是诊断窗口期较长。
心肌酶谱高了就是病毒性心肌炎吗？
疑诊病毒性心肌炎时都会抽血检查心肌酶谱，尤其是检查肌酸激酶(CK)的心肌同功酶(CK-MB)和血清中心肌肌钙蛋白，因为它能在一定程度上反映心肌受损的情况。但这并不是诊断病毒性心肌炎的唯一依据，医生还会结合临床表现，综合分析。
肌酸激酶-MB同工酶和肌钙蛋白偏高不能确诊为心肌炎。还应作心电图、心彩超，必要时甚至做心肌核素扫描、MRI、心肌活检。病毒性心肌炎（VMC）是心肌炎最常见类型，细小病毒B19是最常见的病原体，通过损伤心肌内皮细胞常引起类心肌梗死样的心肌炎，表现心电图ST-T段改变和血清肌钙蛋白I和T的明显升高。丙型肝炎病毒及甲型H1N1病毒引发的急性心肌炎也常有报道。VMC最常见的病毒感染前驱症状为呼吸系统和胃肠道的症状，有研究显示，72.0%患者有呼吸困难，32.0%有胸痛，18.0%有心律失常。VMC也可表现为急性心肌梗死样症状，如急性胸痛、快速型心律失常或猝死，但冠状动脉造影结果是正常的。VMC的体征表现亦是多变的，包括心动过速、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心衰或阿斯综合征等，对疾病的诊断有一定的提示价值。我国制订的VMC诊断标准：心电图、超声心动图、血清肌钙蛋白、心脏磁共振为初步诊断提供依据。VMC诊断目前仍以临床表现为主，而常规心电图检查则是筛查、协助诊断VMC的重要依据之一。心电图可呈多种改变，其中ST段呈损伤性抬高是一种与急性心肌梗死改变极为相似的改变。研究显示成人重症心肌炎12导联常规心电图ST段呈损伤性抬高，与急性心肌梗死有导联对应性改变不同，ST段改变更为广泛，无明显对应性改变，ST段演变持续时间较长。说明与心肌损害的广泛性有关，其胸导联ST段抬高表现最明显，可能与前壁首先受到病毒侵害有关，但也可能与常规12导联的胸导联较肢体导联振幅大有关，说明重症心肌炎侵害心肌的广泛性，也是与急性心肌梗死时冠状动脉梗死其对应导联发生改变的区别之一。急性心肌梗死时的ST段损伤性改变仅出现在损伤区的对应导联，损伤型ST段的演变十分迅速，短时间内即可出现显著的动态变化。坏死型Q波出现以后，ST段抬高幅度逐渐减小。重症心肌炎心电图表现为ST段长时间持续性损伤性抬高，说明心肌细胞虽然受到严重损害，但由于血液供应丰富，及时控制病情的发展，心肌细胞并未形成坏死，所以未形成坏死性Q波，这与心肌梗死引起的ST段损伤性抬高具有重要的鉴别意义之一。临床疑诊心肌炎时，确诊试验通常从血清学开始，主要包括心肌酶谱检测、肌钙蛋白I或T、BNP及NTproBNP、C反应蛋白、血沉、病毒血清学等，近年，抗心肌抗体、细胞因子及血清心脏型脂肪酸结合蛋白定量测定亦逐渐受到重视。肌钙蛋白是一个复合体，由肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)三种亚单位组成。分别在不同的基因调控下表达。TnC可结合钙离子，是钙离子的结合亚基，存在于心肌及骨骼肌中，而且骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。TnT是原肌球蛋白结合亚基，它们在骨骼肌和心肌中的表达分别受不同的基因调控，所以心肌及骨骼肌中的肌钙蛋白是不同的。TnI是肌动蛋白抑制亚基，心肌亚型相对骨骼肌亚型约有40%的不同源性。所以心脏TnT和TnI是心脏独特的结构蛋白，是心肌细胞坏死的敏感和特异的生化标志物。有研究表明，对于病毒性心肌炎，肌钙蛋白I及肌钙蛋白T相对于一般的心肌酶谱具有更高的敏感性，能够及时反映患者疾病情况，具有重要意义。并发现发现通过测定患者肌钙蛋白的浓度来诊断病毒性心肌炎其准确率高80%以上，并且其操作简便、费用较少。此外还发现超敏肌钙蛋白I（TropI）在重复性方面优于传统的cTnI检测，可能更有利于心肌炎的诊断。心肌炎患者肌钙蛋白升高的病理生理学目前为止仍不清楚，肌钙蛋白水平的变化范围很大。有明确心肌炎病史的患者，肌钙蛋白呈有规律的升高，但一半临床可疑的心肌炎患者肌钙蛋白也可以升高。正常情况下，心包中不存在肌钙蛋白，当炎症累及心外膜时，炎症破坏心肌细胞，心包炎也可出现肌钙蛋白升高。心包炎患者出现呼吸困难、胸闷不适、肌钙蛋白升高、心电图表现不够典型时，需与心肌梗死鉴别。有研究表明TnT升高在心包炎及心肌炎患者中流行率达到60.9%。有研究显示一小部分心肌炎患者TnI浓度超过AMI的阈值（1.5μg/L）。肌钙蛋白的升高与年龄、性别、ST段升高及心包炎症浸润的范围有关。青年人、女性的TnI升高的概率更高。而Bonnefoy等进行的一项类似的研究发现TnI增高率在急性心包炎患者为49%，TnI浓度超过AMI阈值（1.5μg/L）的患者为22%，TnI＞1.5μg/L的患者很可能在近期有过一次感染。但TnI升高并不能提示心包炎的预后。心包炎肌钙蛋白的升高与心肌炎的病理生理机制相似，炎症累及心肌导致冠状动脉痉挛，心肌缺血坏死导致肌钙蛋白释放。有研究显示在病变早期，心肌酶谱诊断急性病毒性心肌炎的敏感性高于心电图检查；在后期则低于心电图检查，心电图检查在疾病早期最敏感的指标为ST-T段的改变，其可以评价患者的病情程度及治疗的疗效。心肌炎的超声心动图常表现为伴或不伴心包积液的弥漫性室壁运动异常，尽管心肌炎的超声心动图表现不是特异性的，但是通过对结果的认真回顾、分析，可提示VMC的诊断，并指导治疗和决定预后。暴发性心肌炎常表现为近似正常的左心室舒张末径和增加的室间隔厚度，而急性心肌炎的左心室舒张末径明显扩大。心脏磁共振成像（CMR）已逐渐成为心肌炎诊断中高灵敏度和特异性的工具。CMR不仅能够识别心肌炎患者的心脏功能和形态异常，而且能够直接观察心肌细胞及间质水肿、毛细血管渗漏、充血、细胞坏死及纤维化瘢痕形成等病理改变。VMC患者因细胞膜的破坏使钆元素在细胞中得以扩散，导致组织水平浓度的增加，从而形成显著的对比增强;心肌延迟增强成像还可特异性地反映心肌坏死和纤维化等不可逆性的心肌损伤，并且能够鉴别心肌缺血性（心内膜下区域肯定受累）与非缺血性损伤。CMR以可多个序列联合成像的高准确性、可重复性、无创性等优点，未来可能成为可疑心肌炎患者的标准影像学检查。美国心脏协会（AHA）等联合制订了心内膜心肌活检在心血管疾病中应用的评估指南，其中有两种情形为暴发性心肌炎及巨细胞病毒性心肌炎的常见临床表现，为心内膜心肌活检Ⅰ类推荐（Ⅰ类推荐，有证据或共识认为有益、有用及有效）：①疑诊暴发性心肌炎，新近发生、小于2周的不能解释的心衰伴正常心脏大小或左心室扩大且合并血流动力学障碍；②疑诊心肌炎，合并不能解释的、新发生的心力衰竭，持续时间大于2周而小于3个月，伴有左心扩大、室性心律失常或房室传导阻滞（二度Ⅱ型及三度），治疗1~2周仍无效果的患者。
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