陈咏宁，关阳，刘文莲，郑莉　

吴春华，陈莉，张雅迪，龚时鹏

医院

　　目的：对比分析主观整体评估（PG-SGA）、营养风险筛查（NRS）和生物电阻抗分析（BIA）在评估妇科恶性肿瘤患者营养状况中的应用价值。

　　方法：随机选取妇科恶性肿瘤患者例，应用不同方法（PG-SGA、NRS、BIA）评估患者营养状况，比较其一致性。

　　结果：应用PG-SGA、NRS、BIA法，患者营养不良或营养风险的检出率依次为64.4%、57.6%、33.9%。在总体中，PG-SGA与NRS一致性较高（P0.），而BIA与NRS、BIA与PG-SGA一致性均较低（P0.），仅在宫颈癌患者中一致性有所增加（P0.）。

　　结论：妇科恶性肿瘤尤其是卵巢癌患者营养不良或营养风险率较高，可用PG-SGA和NRS评价其营养状态，而BIA在评估宫颈癌患者营养状态中有一定价值。

　　编者按：营养风险不是发生营养不良的风险，而是营养因素相关不良结局的风险；营养风险筛查不是营养不良筛查或营养不良风险筛查，而是营养相关不良结局风险筛查；营养风险的评价指标是临床结局（并发症、生存、死亡、住院时间、住院费用、生命质量调整年等），抛开临床结局而将营养风险筛查工具与营养不良评估工具进行数学比较的临床意义不大。

通讯作者：龚时鹏（gsp

　　大量研究表明，营养不良与恶性肿瘤的关系密切。妇科恶性肿瘤患者的营养不良率为21.1%～62.4%不等，这常导致患者治疗耐受性降低，并发症的发生率增加，住院时间延长，生活质量下降，甚至生存期缩短等，给予积极合理的营养疗法可改善结局。而对营养正常或无营养风险者，营养支持不仅不能改善临床结局，反而增加经济负担，甚至增加感染并发症的发生率。因此，正确评估患者的营养状态尤为重要。患者参与主观整体评定（PG-SGA）是肿瘤特异营养状况评估方法，因其切实有效已得到广泛推广和应用。营养风险筛查（NRS）是建立在循证医学基础上的筛查方法，简便易行，被推荐用于住院患者的营养风险筛查。生物电阻抗分析（BIA）因其无创、简单、经济的特点，也逐渐应用于营养状况评估，并取得一定成效。我们应用PG-SGA、NRS、BIA评价妇科恶性肿瘤患者营养状况并分析其一致性，为制订营养疗法方案提供参考。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　随机选取年1月～8月我院妇产科收治的妇科恶性肿瘤患者例。纳入标准：年龄为18～90岁者；术后病理证实为妇科恶性肿瘤者；神志清楚，能正常交流者；自愿参加且已签署知情同意书者。排除标准：既往其他系统恶性肿瘤史者；合并其他系统严重器质性病变者。

　　1.2　研究方法

　　调查由2名经专业培训的医务人员在患者入院48h内完成，调查内容包括：年龄、肿瘤诊断（病理）、既往已接受治疗方式、人体测量指标、应用PG-SGA、NRS和BIA对患者营养状况进行评估。

人体测量：患者空腹、排空大小便、赤脚、着病房衣服测量身高、体重，计算体重指数；肱三头肌皮褶厚度（TSFT）、上臂围、腰围、小腿围测量三次取平均值。上臂肌围、上臂肌面积根据公式算出：上臂肌围=上臂围-π×TSFT；上臂肌面积=上臂肌围2÷4π。

PG-SGA：根据是否需要营养干预，将总得分≥4分评定为营养不良，4分为营养正常。

NRS：总得分≥3分判定为存在营养风险，3分为无营养风险。

BIA：采用MC-分析仪进行人体成分分析，主要为体脂、去脂体重。体脂指数、去脂体重指数分别由体脂和去脂体重除以身高的平方所得。根据Lu等提供的均数、标准差，正态分布法计算出不同年龄段、体重指数患者体脂指数或去脂体重指数临界值（总体的10%），见表1。≤临界值评定为营养不良（不同年龄段和体重指数满足其一即可，体脂指数、去脂体重指数满足其一即可）。

表1　患者不同年龄段和体重指数以体脂指数或去脂体重指数诊断营养不良的临界值

　　1.3　统计学方法

　　数据通过SPSS20.0进行分析，正态分布计量资料以x±s表示，偏态分布以M表示，计数资料以数值和百分比表示，正态分布计量资料多组比较采用方差分析，两两比较采用两独立样本t检验，非正态采用曼-惠特尼U检验，率的比较采用卡方检验，一致性分析采用κ检验。P≤0.05为差异有显著统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者资料

　　本组共纳入例患者，其中宫颈癌75例（63.6%），子宫内膜癌12例（10.2%），卵巢癌28例（23.7%），其他3例（2.5%）。总平均年龄为48.3±12.4岁，其中宫颈癌50.3±10.8岁、子宫内膜癌47.3±12.7岁、卵巢癌42.5±13.5岁、其他患者56.3±25.0岁，两两比较仅宫颈癌和卵巢癌患者差异有显著统计学意义（P=0.）。既往未治疗者34例（28.8%），新辅助化疗者24例（20.3%），手术者18例（15.3%），术后化疗者42例（35.6%）。不同类型肿瘤既往治疗方式无统计学差异（P=0.）。

　　2.2　营养评估

　　患者营养不良或存在营养风险的总体检出率和不同部位肿瘤检出率见表2。PG-SGA中位得分为5分，NRS为3分，体脂指数值为7.28，去脂体重指数值为15.73±1.27。营养不良或存在营养风险组上述方法得分和数值与营养正常或无营养风险组比，差异均有显著统计学意义（P0.）。

表2　不同方法评估患者营养不良或存在营养风险结果

　　2.3　不同营养状况组客观指标比较

　　营养不良或存在营养风险组患者人体测量指标，除TSFT（NRS）、腰围（PG-SGA和NRS）外，TSFT、上臂围、上臂肌围、上臂肌面积、腰围、小腿围均与营养正常或无营养风险组有显著差异（P0.05），见表3。

表3　不同营养状况组人体测量客观指标比较

　　2.4　不同评价方法的一致性

　　κ1/P1、κ2/P2、κ3/P3依次是PG-SGA和NRS、PG-SGA和BIA、NRS和BIA一致性检验的κ值和P值。PG-SGA和NRS一致性较好，BIA和NRS次之，而BIA和PG-SGA最差，见表4。

表4　不同营养评价方法的一致性检验

　　3　讨论

　　有研究表明，许多患者入院时已处于营养不良或存在营养风险状态，且多数患者未进行营养评估，使其无法得到及时、有效的营养疗法，以至影响结局。在本研究中，应用PG-SGA、NRS患者营养不良或存在营养风险检出率依次是64.4%、57.6%。这一结果与Rodrigues等的研究（PG-SGA）基本一致，但高于Laky等23.7%（PG-SGA），胡月兰等PG-SGA为28.5%和NRS为32.8%，Hertlein等NRS为35.8%，李江红等NRS为21.1%。研究表明，造成患者营养不良或营养风险的原因除肿瘤本身外，还与围手术期禁食、手术创伤应激反应、放化疗造成的代谢增加和摄入减少有关。我们和Rodrigues等的研究对象除未接受治疗患者外，还包括已接受过手术或化疗的患者，这可能是造成我们营养不良或存在营养风险检出率高于其他研究的主要原因。其次，发达国家恶性肿瘤早期发现率较高，样本量的差异，实施营养评估人员有主观性等因素也可能导致结果不一致。因此，加强营养评估人员的专业化培训，可能会在一定程度上缩小检出率的差异。此外，我们和上述研究均发现，应用PG-SGA和（或）NRS，卵巢癌检出率均高于宫颈癌和子宫内膜癌，甚至可高达80.8%，这一现象与卵巢癌早期不易发现，诊断时分期较晚，而宫颈癌得益于无创性筛查工作的普遍开展、子宫内膜癌早期即出现阴道流血症状，诊断时多为早期有关。而BIA作为客观评价指标，营养不良或存在营养风险检出率仅为33.9%，远低于PG-SGA和NRS法。这可能是因为前两者涵盖更多可反映营养状态的维度。此外，BIA可能高估女性体脂，一定程度上影响检出率。目前，尚未见BIA的客观指标用于妇科恶性肿瘤患者营养状态评估的报道。在一项以胆道疾病为主的人群研究中，去脂体重指数和体脂指数的营养不良检出率分别为12.9%和8.1%，低于我们的检出率，这可能是我们采用的诊断临界值依据不同年龄段和体重指数层次而定，因而更加准确。同时，为避免出现Slee等用去脂体重指数法检出虚弱老年患者营养不良率为29.2%，体脂指数法却为0%的巨大落差，我们定义BIA法判定营养不良的标准为体脂指数和（或）去脂体重指数≤临界值（不同年龄段、体重指数层次满足其一即可），从而提高了检出率。我们还发现，宫颈癌和子宫内膜癌的检出率（36.0%、50%）高于卵巢癌（17.9%），可能与应用于肿瘤伴腹水患者时，BIA测量结果真实性受影响相关。我们的研究证实，根据不同方法划分的营养不良或存在营养风险组患者的人体测量指标较营养正常或无营养风险组低，说明三种方法均有一定的应用价值。在总体人群中，PG-SGA和NRS的一致性较好，高于刘妮等以胃癌患者为研究对象和Guerra等以多种疾病类型患者为研究对象的结果，提示两种方法均适用于妇科恶性肿瘤患者营养状态的评估。而BIA和PG-SGA、NRS在总体中一致性较差，但仍高于Guerra等的研究。但在宫颈癌中的一致性有所增加，提示应用BIA中的体脂指数和去脂体重指数评估宫颈癌患者营养状况可能有一定的价值。另外，受限于本研究中子宫内膜癌例数较少，该方法能否用于子宫内膜癌患者营养状态的评估还有待进一步研究。妇科恶性肿瘤尤其是卵巢癌患者营养不良或存在营养风险率较高。在临床工作中，可使用PG-SGA、NRS开展妇科恶性肿瘤患者营养状况评估。BIA在宫颈癌患者中有一定应用价值。

参考文献

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