痿证的中医诊疗
王某某,男,15岁。
患者10岁时感觉步履欠稳,不时跌跤,经长期服用激素、维生索等西药和苦寒滋阴等中药无效。13~14岁病情逐渐加重,举步困难，至上海第二军医大学进行多方面检查,确诊为“进行性肌营养不良症”。但未给予治疗。
患者形瘦神疲,步履艰辛,呈鸭行步态,翼状肩胛。胸骨微突，两大腿和两臂肌肉萎缩，小腿肚肌肉反面肥大,蹲卧难起，手足痿废不用,舌苦白腻,脉来微弦，左弱右强,此属痿证无疑矣!左手脉弱，心肝肾精血亏虚之明征,治当补肾益肝,舒筋活络,并嘱其尽量多活动肢体,以使气血流行，促使病愈。拟御方生髓汤疗法治疗。
上方连续，二次来诊，自述四肢较前有力,平路行走鸭步不是。仍综上方加金狗脊，以增温肾之力。
继服,患者神振形丰,两手运动自如;两大腿肌肉已显丰满，小腿腓肠肌由硬粗变软细,翼状肩、鸭步大有好转,药既对症,效不更方,原方再进，同时加服桂附地黄丸。
患者来信说:由于按时服药,坚持锻炼，病情大有好转,臂力增,腿力强,将近如常人。拟上方加减用药，以资巩固。另晨起服芡实、意米仁、胡桃仁,以使木火相生,脾健肉丰,肾坚骨强,肝健筋舒，早日恢复健康。
评析：瘘证首载于《内经》。《赛论》日，“五脏因肺热叶焦，发为痿楚。”《生气通天论)亦日。“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘,弛长为痿。”《脏气法时论》又日:“脾病者，身重善肌肉痿,足不收行。”认为痿证主要是由于肺热、湿热、牌虚所致.而在治疗上仅提出“独取阳明”。后世医家在此基础上，不断有所发展。
李中梓把痿分为湿热痿、湿痰痿、气虚痿、血虚痿、阴虛痿、血瘀痿、食积痿等型。在治疗上专重于肝肾,因肾主骨而藏精,肝主筋而藏血.故肝肾虚则精血竭,则内火消烁筋骨为痿,治当补养肝肾,张景岳也说:“元气败伤.则精虚不能灌溉,血虚不能营养。”朱丹溪指出。“痿之不足,阴血也。”清代林佩琴“参而酌之”将痿证之因概括为:湿热壅阻、阳明脉虚、肝胃阴虚、肝肾阴虚、肾督阳虚、瘀血留着6类,以证各立治法方药,甚为全面。
本病诊断要点是手足痿软无力，精神疲乏,肌肉瘦削，鸭步形态,甚则肢体痿度以致瘫痪。症状典型者,诊断并不困难。其中虽有以湿热为主者,但至痿弱症状出现时,则外邪多已不显;主要矛盾当是精血不足,筋脉失需,脾虚不主四肢肌肉所致。所以治疗当以大剂填补肝肾精血为要,兼顾健牌利湿，活血舒筋。
本案为15岁男儿。《内经)日;“二八而肾气盛。”少年之际，生机旺盛,须有充足精直以供骨脉筋肉生长之需要。今患者步履艰辛,乃骨软筋弱之象。故首选熟地黄、甘枸杞、制黄精填精补血。然“善补阴者,必求之于阳”。且肾之阳气能促进阴精的化生。补阴而不温阳,则独阴不生,是以投炒杜仲、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、锁阳等温补肾阳之品,此诸味虽温肾而不刚燥,是无劫阴之弊,且有强筋骨利机关之功。“足受血而能步,手受血而能握”，手足不用，血不需也，所以不但要补益肝肾之精血,还应话血通络以舒筋。鸡血藤活血且养血,乃为理想之药物、用量宜大。加宣木瓜、五加皮、威灵仙，以增强舒筋活络之功,更可防湿邪阻滞经络。综全方之义,重在补运二字。虽以补益肝肾为主,也不忽略活血舒筋之辅佐。20剂后,竟初见成效,故当守方继进。复诊时曾先后加用狗脊.巴较天、补骨脂.增服桂附地黄丸，均为加强肾气所施。治疗后期，考虑到经过补益,肝肾精血渐生,臂腿力增，而菱缩之肌肉恢复较慢，即舜服芡实、薏米仁、胡桃仁等健牌益气养阴之平和之味，意在缓收全功,如此沉疴，短期得痊,实可喜矣!
御方生髓汤疗法：历代医家对痿证的认识为“内脏不足”，“阴血不足”，“使之太过,肾精枯竭”，“元气败伤,精血虚不能灌溉”等,气血津液所伤而致,其中肝肾之虚为本病主要病机,气血津液不足是形成痿证的主要因素。御方生髓汤本着“治痿独取阳明”的原则,选用党参、黄芪.白术、甘草补脾气;参以《丹溪心法》“痿之不足乃阴血不足也”,根据痿证病机与致病因素,严谨辨证与精当用药,效如桴鼓，是痿证中医治愈首选方案。
1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃，因脾胃为后天之本，肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血来源于脾胃的生化，只有脾胃健运，津液精血之源生化，才能充养肢体筋脉，有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益，脾胃虚弱者固当健脾益胃，而脾胃为湿热所困者，又当清胃火去湿热，皆属治阳明调理之法。所谓“独取”，乃重视之意，不应理解为“唯独”之法。
2.泻南补北南方属火，北方属水，即指治痿病应重视滋阴清热，因肝肾精血不足，不独不能濡养筋脉，且阴虚则火旺，火旺则阴更亏，故滋阴可充养精血以润养筋骨，且滋阴有助降火;外感热毒，当清热解毒，火清热去则不再灼阴耗精，有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。
3.治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上，对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗，视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等，分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等，辨证论治，才能收效。
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