由于社会大环境的改变，现在女性生活压力不断加大，熬夜、饮食不规律等不良生活习惯也越来越多，医院接诊的子宫肌瘤患者数量也在不断增加。有些女性在怀孕以后检查出子宫肌瘤，心里就会很担心，甚至会考虑流产。那当怀孕遇上子宫肌瘤，应该如何处理呢？我们今医院妇产科主任杜近云老师来跟大家聊一聊。

杜近云主任

医院妇产科主任

发生率这么高？

杜主任：子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，发病率高达25%至30%，甚至更高，确切的发生原因还不完全清楚。子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前很少发生，绝经后肌瘤停在生长或者缩小，抗雌激素治疗有效，因此目前认为，高水平的雌激素持续刺激是发生子宫肌瘤的主要原因。随着社会的发展，饮食结构的改变，高脂肪、高胆固醇饮食的过多摄入，高雌激素污染的食物、补品的食用，肥胖人群的增多，以及不良生活习惯导致的激素分泌紊乱，增加了肌瘤多生率，而现代女性对身体的重视程度在增高，定期的体检可以查出一部分没有症状的肌瘤，先进的医疗技术提高了肌瘤的诊断率，这也是子宫肌瘤发病率增高的原因。

是否会影响怀孕？

杜主任：因为肌瘤好发于育龄期女性，所以大家不免会有这种担心，这个问题要视具体情况而定。根据肌瘤的位置，子宫肌瘤分为：肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤；浆膜下肌瘤是向子宫外生长，突向盆腔，对宫腔形态没有影响，所以对怀孕基本没有影响，不必担心，可以期待自然受孕，带瘤妊娠，孕期密切随访；小的肌壁间肌瘤，不造成宫腔形态的改变，一般不影响受孕；如果是粘膜下子宫肌瘤，肌瘤是向宫腔内生长的，会导致宫腔变形、宫腔压力增加，影响受精卵的着床和生长发育，可能造成不孕，怀孕后也可能造成流产、早产、胎位异常、胎儿宫内发育迟缓等现象，较大的肌壁间肌瘤也可能引起宫腔形态改变、子宫内膜变薄，影响受孕。

需要注意哪些方面？

杜主任：子宫肌瘤对妊娠的影响，主要取决于子宫肌瘤的位置、大小和数量。粘膜下肌瘤或较大的肌壁间肌瘤往往导致宫腔被挤压后严重变形，容易造成流产、早产、胎位不正，臀位、横位发生率增高；肌瘤压迫使宫腔容积变小，导致胎儿出现长头畸形、斜颈等问题；妊娠期肌瘤内的血液循环不良、机械性挤压，容易导致肌瘤变性，出现腹痛、发热、呕吐等症状；对于较大的肌瘤，尤其是胎盘附着在大肌瘤附近，会增加产后出血风险；

而子宫下段肌瘤和宫颈部位的较大肌瘤，影响胎先露的衔接和入盆，从而增加难产风险，导致剖宫产率增加。因此孕期如若发现合并有子宫肌瘤，一定要做好自我监测，定期产检，了解胎儿发育情况的同时要观察子宫肌瘤的变化，注意有无腹痛、阴道流血等先兆流产的症状。如出现上述症状，应减少活动，注意休息，加强营养，必要时应用孕激素保胎治疗；当出现腹痛、发热等肌瘤变性症状时，应积极就诊，必要时住院接受镇痛抗炎、抑制宫缩等保守治疗，多可获得缓解。如果流产不可避免或医生判断肌瘤明显增加妊娠并发症的几率时，可先终止妊娠。

妊娠期能手术吗?

杜主任：妊娠期子宫肌瘤剔除手术不能改善预后，而手术可导致失血过多、流产、早产、孕晚期子宫切口破裂、感染等风险，故目前不主张在妊娠期间行手术治疗。但临床上应当严密观察，积极治疗并发症，出现以下情况应当考虑手术：1、浆膜下子宫肌瘤蒂扭转;2、肌瘤增长迅速或嵌顿于盆腔，影响继续妊娠;3、肌瘤压迫临近器官，出现严重不适症状;4、肌瘤红色变性、保守治疗无效。手术宜在24周前进行，术后给于宫缩抑制剂，加强胎儿监护。

会不会影响分娩？

杜主任：俗话说生孩子就像过鬼门关，正常孕妇分娩过程中都会出现很多并发症，患子宫肌瘤的女性出现并发症的几率会更高，可能会出现产程延长、胎儿宫内窘迫、难产、产后感染、产后出血等；随着肌瘤直径的增大，相应的出血量明显增多；有时候甚至发生产后顽固性或难治性大出血。产后可能发生子宫复旧不良，恶露淋漓不尽，肌瘤变性坏死、感染等，所以应当密切观察，及时处理。

顺产还是剖腹产？

杜主任：妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、数量、部位及母儿情况而定。一般情况下，妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的指征，如果子宫肌瘤小，不影响产程进展，可以阴道分娩，千万不要为了想切除肌瘤而去做剖宫产；如果肌瘤较大，影响宫缩，或者肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降，最好择期行剖宫产术终止妊娠。不管采取哪一种分娩方式，都要做好充分的产前准备，备血、预防产后出血，做好处理各种并发症的准备。

剖宫产时剔除子宫肌瘤？

杜主任：关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除的问题，尚存争议。患者是肯定希望在剖宫产同时能行子宫肌瘤剔除术的，越来越多的专家也支持在剖宫产同时剔除肌瘤，但出血或者感染的风险肯定会增加的，因为剔除肌瘤会增加子宫上的切口，延长手术时间，但这些风险增加的程度和手术医生的临床经验有一定的关系。

我觉得对于有经验的产科医生来说在剖宫产时行子宫肌瘤剔除术，通常不会带来严重并发症。但对于直径8cm的肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宫下段及宫颈部肌瘤、黏膜下肌瘤)、及靠近子宫大血管、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管的破裂及输尿管、输卵管的损伤。

对于年龄较大，无再生育要求、多发肌瘤、疑肌瘤恶变、胎盘植入肌瘤内者，可行子宫切除术。对妊娠合并心脏病、心力衰竭、子痫、弥漫性血管内凝血等危重孕妇，应尽量缩短手术时间，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除，以保证患者安全。合并子宫肌瘤的剖宫产患者，出血、感染等并发症发生率都会高于正常剖宫产，手术时间延长，所以术后产妇身体恢复时间会比较长。

备孕期发现子宫肌瘤，是否应该先手术？

杜主任：对粘膜下肌瘤，一旦发现应尽快行宫腔镜手术，以免月经过多引起贫血，对于年轻、卵巢功能良好的女性，如果肌瘤处于肌壁间或浆膜下，直径5cm,或伴有月经过多，膀胱压迫等症状，可以在孕前切除肌瘤，术中尽量保护卵巢血供，减少对子宫的破坏，术后恢复1～2年后再备孕。

对于无症状的子宫肌瘤女性，如果肌瘤直径小于5cm，且肌瘤向子宫外生长没有影响宫腔内膜，可以每半年至一年复查一次，按计划备孕。

对卵巢功能减退伴有肌瘤的女性，要充分估计卵巢的储备功能和受孕的时机，权衡利弊，分析手术对卵巢血供和生育的破坏程度，必要时可以先取卵收集胚胎，再做肌瘤切除，等子宫完全愈合后做胚胎移植。

对于直径1~3cm多发的肌瘤，如果估计肌瘤剜除可能严重破坏子宫结构，经过和医生的充分讨论，多方权衡，可能只好立足于带瘤生育。

保守治疗法

杜主任：一般的子宫肌瘤，如果没有症状，月经正常，没有生育要求，没有恶性可能的提示，统统不用手术，定期复查。

药物仅可以在用药期间控制肌瘤生长，而停药了肯定反弹，所以仅用于较大的肌瘤手术前缩小肌瘤或者减少肌瘤引起的出血。

近几年兴起的超声聚焦、射频消融、微波消融等技术，为子宫肌瘤的保守治疗带来新的希望。但也有些问题，因为准入标准不严格，医生水平参差不齐，损伤事件常有发生，而治疗不能彻底清除肌瘤，又无法取到病理，必然带来漏诊恶性肿瘤的风险，目前，医院还没有开展这些技术。

对于年龄较大的患者，还可以采用子宫动脉栓塞术，阻断肌瘤的血供，不让肌瘤生长。不过因为子宫存在很多侧枝血管，过一段时间新的血供会重新建立，肌瘤可能会继续生长，而且对于有生育计划的女性，不建议选择这种方法，以免对患者的子宫内膜和卵巢造成不可逆的损伤。

剔除后会复发吗？

杜主任：子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，往往具有复发性，只要不绝径就有复发的可能，对于子宫肌瘤剔除术后的患者，仍要警惕妊娠合并子宫肌瘤的可能性。因此术后应定期随访，多数肌瘤复发发生在术后2-4年，所以这一时间段的随诊更为必要。

体重为可控的复发高位因素，肥胖女性肌瘤的发生率明显高于体重正常者，因此需注意控制体重，减少复发，饮食以高蛋白、高纤维素、低脂肪为原则，少吃油腻食物，远离高雌激素污染的食物及补品，适量摄入豆制品。尽量少食生冷、辛辣等食物，作息正常，不要日夜颠倒，因为日夜颠倒会影响激素分泌。

这些生活习惯和饮食的管理，同样适合妊娠合并子宫肌瘤的患者。当然孕期更要注意膳食平衡和营养元素的补充，兼顾到胎儿的骨骼、肌肉、大脑的发育，像遇善恩亚麻酸微囊粉含有大量胎儿神经系统发育所需要的营养元素，不失为孕期营养佳品，同时孕妈妈们要保持心情愉快，适量运动，规范产检，生一个健康的宝宝，做一个快乐的妈妈。