中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（年版）PART01体外冲击波疗法的物理学特性及生物学效应

冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波，可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。

冲击波物理学特性包括：①机械效应，即当冲击波进入人体后，在不同组织的界面处所产生的加压和撤压后牵张效应；②空化效应，即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动，当冲击波强度超过一定值时，发生的生长和崩溃所产生的效应；③热效应，即冲击波在生物体内传播过程中，其振动能量不断被组织吸收所产生的效应。

冲击波生物学效应包括：①组织损伤修复重建作用；②组织粘连松解作用；③扩张血管和血管再生作用；④镇痛及神经末梢封闭作用；⑤高密度组织裂解作用；⑥炎症及感染控制作用。

冲击波波源的产生方式：冲击波波源有4种产生方式：①液电式冲击波源；②压电晶体冲击波源；③电磁式冲击波源；④气压弹道式冲击波源。

冲击波波源的传递形式：冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦式、发散式、平波式、水平聚焦式等。

PART02体外冲击波疗法适应证、禁忌证及不良反应

体外冲击波疗法适应证：

标准适应证①骨组织疾病：骨折延迟愈合及骨不连、成人股骨头坏死、膝骨关节炎；②慢性软组织损伤性疾病：钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子疼痛综合征；③其他骨骼肌肉功能障碍：脑卒中后肌痉挛、皮肤溃疡等。

体外冲击波疗法禁忌证：

禁忌证根据患者情况分为全身因素禁忌证和局部因素禁忌证。

全身因素：禁忌证①出血性疾病：凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血，未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT；②治疗区域存在血栓：该类患者禁止使用ESWT，以免造成血栓栓子脱落，引起严重后果；③严重认知障碍和精神疾病患者。

相对禁忌证：下列疾病在使用高能聚焦式冲击波治疗机时为相对禁忌证，而低能量冲击波治疗机不完全受下列禁忌证限制：①严重心律失常患者；②严重高血压且血压控制不佳患者；③安装心脏起搏器患者；④恶性肿瘤已多处转移患者；⑤妊娠女性；⑥感觉功能障碍患者；⑦痛风急性发作患者。

局部因素：禁忌证：①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者；②体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者；③关节液渗漏患者：易引起关节液渗出加重；④治疗部位存在骺板。

体外冲击波疗法不良反应：①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血；②治疗部位疼痛反应短时间增强；③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退；④高能量体外冲击波可能导致局部神经、血管损伤；⑤接触性皮炎。

PART03　体外冲击波疗法能量选择

冲击波治疗的关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用的能量和选择的部位直接决定治疗效果。能量过低达不到治疗效果，而能量过高则产生不良反应。按能量等级将冲击波划分为低、中、高3个能级：低能量范围为0.06～0.11mJ/mm2，中能量范围为0.12～0.25mJ/mm2，高能量范围为0.26～0.39mJ/mm2。

按照ESWT能量划分，低能量和中能量多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表的骨不连；高能量多用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。

按照ESWT波源传递方式划分：聚焦式冲击波和水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病；发散式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、浅表的骨及软骨损伤疾病及缓解肌肉痉挛；平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡及瘢痕等。

骨肌疾病体外冲击波疗法证据级别及推荐等级1体外冲击波疗法治疗骨不连及骨折延迟愈合骨不连及骨折延迟愈合（证据级别1a，A级推荐）

适应证　适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。

禁忌证　除全身禁忌证外，急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连、内固定不稳定者。

治疗方法　患者体位以舒适、方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。反射体或治疗头一般放置在肢体血管神经较少的一侧，同时应避开内固定物，如病变特殊，可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置，以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。治疗区域必须涂抹耦合剂，不能有空气存在，以免损伤皮肤。

通常采取适量多次法，根据骨折部位不同，选择不同的能流密度，疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则，在后续治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机，治疗参数设定为中、高能量；位置较浅的骨不连也可采用发散式冲击波治疗机，治疗参数为中、高能量。每次治疗至少选择2～4个治疗点，共冲击～次，每次治疗间隔1～7d，5～10次为一疗程。建议治疗3～5个疗程，间隔2～3个月，分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X线片或行CT检查，了解骨折愈合情况。

2体外冲击波疗法治疗股骨头坏死股骨头坏死（证据级别1b，A级推荐）

适应证　成人早中期股骨头坏死（ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期）。相对适应证：ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨头坏死，不愿或不能手术者；股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者；髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。

禁忌证　除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。　

治疗方法　患者取卧位，反射体置于髋关节侧方或前方，注意避开重要血管和神经组织，如有内固定物应避开，治疗应由低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级，能流密度为中、高级，在治疗过程中，应定时使用X线透视或超声进行准确定位。通常采用适量多次法，以股骨头坏死部及其边缘为治疗点，每次治疗一般选3～5个治疗点，每个点冲击～次，每天或隔1d治疗1次，5次为一疗程，冲击总量为～10次。可根据病情适量增加。患髋3个月内不负重，6个月内减少负重。建议治疗5～8个疗程，间隔2～3个月，分别于治疗前及治疗后3、6、12个月，摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查，了解股骨头坏死变化情况。

3体外冲击波疗法治疗膝骨关节炎膝骨关节炎（证据级别1b，A级推荐）这里输入标题

适应证　成人早中期膝骨关节炎，Kellgren-Lawrence（K-L）分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。

禁忌证　除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损、既往膝关节手术史、既往3个月有膝关节腔注射史。治疗方法　将治疗头按压至标记的痛点，避开重要的血管和神经，能流密度为低、中级。单侧膝关节冲击次，每次治疗间隔1～7d，共4次。治疗时可同时兼顾解除膝关节周围肌肉痉挛。

4体外冲击波疗法治疗钙化性冈上肌腱炎钙化性冈上肌腱炎（证据级别1a，A级推荐）

适应证　确诊为钙化性冈上肌腱炎者。

禁忌证　局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。　

治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。每次治疗选定1个中心治疗点，冲击1～次，有钙化灶者，可选择较高的能流密度和冲击次数，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗。

5体外冲击波疗法治疗肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（证据级别1a，A级推荐）

适应证　确诊为肱骨外上髁炎者。

治疗方法　患者取坐位，按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级，至少冲击1次，在冲击波治疗后一定要注意休息，疼痛得到缓解后方能再次进行治疗。

6体外冲击波疗法治疗跖筋膜炎跖筋膜炎（证据级别1a，A级推荐）

适应证　确诊为跖筋膜炎者。

治疗方法　患者取下肢伸直坐位或俯卧位，能流密度为中级，每次冲击1～3次，每次治疗间隔1～7d，3～6次为一疗程。

7体外冲击波疗法治疗慢性跟腱炎慢性跟腱炎（证据级别1b，A级推荐）

适应证　确诊为慢性跟腱炎者，以腱上部位炎症为主。

禁忌证　肌腱体部曾用激素治疗患者。

治疗方法　患者取俯卧位，膝关节伸直位，踝关节放松位，能流密度为中、高级，每次冲击1～次，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程。

8体外冲击波疗法治疗肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎（证据级别1b，A级推荐）

适应证　确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。

禁忌证　局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。　

治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。每次治疗选定1个中心治疗点，冲击～次，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗。

9体外冲击波疗法治疗股骨大转子疼痛综合征股骨大转子疼痛综合征（证据级别1b，A级推荐）

适应证　股骨大转子疼痛综合征。

禁忌证　局部明显肌腱断裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。　

治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。每次治疗选定1个中心治疗点，冲击～次，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗。

10体外冲击波疗法治疗脑卒中后肌肉痉挛脑卒中后肌肉痉挛（证据级别1a，A级推荐）

适应证　脑卒中后存在肌肉痉挛的患者。

治疗方法　能流密度为低、中级，每次冲击～次，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程。

11体外冲击波疗法治疗皮肤溃疡皮肤溃疡（证据级别1a，A级推荐）

适应证　确诊为皮肤溃疡者。

禁忌证　局部活动性出血、窦道、蜂窝织炎、脓性渗出物、淋巴水肿、2个月内接受化疗、骨髓炎及全身禁忌证者。

治疗方法　按冲击能量由低到高微调，以患者能够耐受为宜，能流密度为低、中级。伤口表面涂抹适量无菌超声耦合剂，治疗头表面以无菌套覆盖。每个治疗点冲击～次，每次治疗间隔2～4d，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗。

12体外冲击波疗法治疗髌腱炎髌腱炎（证据级别2b，B级推荐）

适应证　确诊为髌腱炎者。

治疗方法　患者取坐位，患肢屈曲，能流密度为中级，每次冲击～次，冲击次数可根据病情增减，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程。

13体外冲击波疗法治疗腱鞘炎腱鞘炎（证据级别2b，B级推荐）

适应证　手（指）屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。

治疗方法　能流密度为低、中级，每次冲击～次，每次治疗间隔1～7d，3～5次为一疗程。

14体外冲击波疗法治疗骨髓水肿骨髓水肿（证据级别3b，B级推荐）

适应证　经MRI检查，证实为骨髓水肿患者。

禁忌证　骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿。　

治疗方法　根据水肿区域大小，选取2～5个治疗点，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为中级，每个点冲击～1次。间隔3～5d治疗1次，5次为一疗程。疗程结束后3个月行MRI检查，了解病变进展，可行多疗程治疗。治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激。

15体外冲击波疗法治疗距骨骨软骨损伤距骨骨软骨损伤（证据级别2b，B级推荐）

适应证　踝关节疼痛及其功能障碍，MRI诊断为尚未发生距骨塌陷，HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨软骨损伤，软骨下骨局限性水肿和（或）坏死，无巨大囊性变患者。

禁忌证　除全身禁忌证外，距骨急性损伤、感染或巨大骨囊性变。

治疗方法　治疗应以定位点为中心，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为中级。通常采用多次治疗法，每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击次，共冲击～次。间隔1d，治疗5次为一疗程。建议治疗3～5个疗程，间隔2个月。分别于治疗前及治疗后6、12个月，行踝关节MRI检查，了解病变情况。

16体外冲击波疗法治疗应力性骨折应力性骨折（证据级别3b，B级推荐）

适应证　诊断为应力性骨折，或存在明确过度劳损病史，出现明显骨痛患者，经MRI检查发现有局部骨膜反应者也可适用。

禁忌证　病理性骨折、骨折明显移位、局部软组织损伤。

治疗方法　患者体位以舒适且方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。治疗区域涂抹耦合剂，避免损伤皮肤。治疗参数为低、中级。每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击～次，共冲击～次，每次治疗间隔1d，4～6次为一疗程。治疗后2个月行X线或MRI检查，观察骨折愈合情况，必要时可行多疗程治疗。治疗期间避免骨折部位过度负重。

17体外冲击波疗法治疗胫骨结节骨软骨炎胫骨结节骨软骨炎（证据级别4，C级推荐）

适应证　确诊为胫骨结节骨软骨炎的患者。

禁忌证　局部骨感染、骨肿瘤、皮肤破损、髌韧带撕裂。　

治疗方法　患者取仰卧位，患肢伸直。一般建议使用发散式冲击波治疗，使用聚焦式冲击波治疗时，应注意避免焦点作用于生长骨骺。根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加能级，能流密度为低、中级，以痛点为中心进行治疗，每次治疗冲击～次，间隔3～5d治疗1次，5次为一疗程。可行多疗程治疗，治疗期间避免患肢过度活动。

PART04证据级别及推荐等级标准

指南制定委员会参考年版牛津大学循证医

学中心（OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine，OCEBM）证据级别及推荐等级标准中关于治疗/预防/病因/危害部分（表1）。在使用时，指南制定委员会结合本专业实际情况，采用名义群体法对推荐等级进行调整。

总结与展望

由于科学技术的不断进步，疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上向微创及无创化发展，骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物。鉴于ESWT具有非侵入性、高效、费用低廉、易于被患者接受等显著优势，相信该疗法必将成为治疗此类疾病的重要手段及首选方案。近年来，随着ESWT基础和临床研究不断深入，该疗法已逐渐应用于心内科（用于治疗陈旧性心肌梗死）、泌尿外科（用于治疗慢性盆腔疼痛、勃起功能障碍）、烧伤整形外科（用于软化瘢痕）、肿瘤科（用于肿瘤靶向治疗）、口腔科（用于治疗牙周、颌骨病变）等，ESWT已展现出广泛的应用前景。医院学会冲击波医学专业委员会制定的《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（年版）》将进一步规范ESWT的临床应用与研究，促进冲击波医学在中国的传播与发展。然而，在指南制定过程中，发现我国的ESWT证据相对匮乏，亟需开展多中心、大样本的临床研究，从组织、细胞及分子水平阐明冲击波发挥临床疗效的生物学机制，不断拓展冲击波的临床应用范围，如冲击波促进药物靶向释放、肿瘤精准治疗及组织再生修复等方面的研究，ESWT从业人员的规范化认证培训和治疗机构的等级认证等均应提上日程。相信在不远的未来，ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学，造福广大患者。

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