原创-08-26林丹金松妇产科联盟
作者：林丹
编辑：郝利娟
★妊娠合并慢性高血压是指在孕前或孕20周前出现高血压,是妊娠高血压疾病中的一种,属于高危妊娠。慢性高血压不仅会增加先兆子痫的发生率，同时还会增加新生儿低出生体重的发生率，增加新生儿心血管、食管、尿道先天畸形的发生率。在慢性高血压基础上并发子痫前期,特别是早孕期即有重度高血压的孕妇并发子痫前期是导致母儿不良结局的主要原因。
★病史简介
患者，女，33岁，于-05-24因“孕33+1周，发现血压升高3+月”入院。此次为自然受孕，末次月经：-10-05，预产期：-07-12。孕1+月测尿HCG（+），孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自感胎动至今。孕期定期产检，NT检测未见异常、早期唐氏综合征筛查提示低风险。孕16+周起发现血压升高，/90mmHg，动态监测血压基本波动于-/75-95mmHg，孕20+周因宫缩保胎至27+周。OGTT提示妊娠期糖尿病，饮食控制血糖尚可，系统彩超示：胎儿心脏异常声像，主、肺动脉比例失常，永存左上腔静脉，胎儿心胸比稍增大，球拍状胎盘，建议其行羊膜腔穿刺产前诊断，但患者及家属拒绝。本次入院因产检时发现血压偏高/95mmHg，尿蛋白（—），且B超提示胎儿明显小于相应孕周，无头晕头痛，无视物模糊，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无阴道流血流液等不适。0-0-5-0。年及年分别孕6+周自然流产后清宫（均未见胎心），年孕7+周难免流产清宫1次，年孕12+周胚胎停育清宫1次，年孕24+周因胎膜早破难免流产。
住院经过
入院监测血压波动于-/80-95mmHg，血糖控制尚可。胎盘生长因子提示低危人群，血常规：HBG11.10g/L，HCT40.4，FDP14.0μg/mL、D-二聚体4.15mg/L、肝素活性测定：凝血因子Ⅱ因子活性.5%，凝血因子×活性.9%，提示血液高凝，生化全套：未见明显异常。尿蛋白阴性，尿蛋白定量mg，腹部彩超、心脏彩超、肾上腺彩超、抗核抗体谱、流产筛查组套等未见异常。予镇静、解痉、抗凝、疏通微循环、营养干预、促胎肺成熟等治疗，监测血压，监护胎儿宫内情况。请眼科会诊双侧眼底未见异常。04-28产科彩超：宫内妊娠单活胎，大小相当于26+周。05-25产科彩超：宫内妊娠单活胎，大小相当于29+周，BPD73mm，HCmm，ACmm，FL54mm，EFWg。06-02产科彩超：宫内妊娠单活胎，大小相当于30+周，BPD75mm，HCmm，ACmm，FL55mm，EFWg。胎儿心脏彩超：胎儿心脏异常声像，主、肺动脉比例失常，永存左上腔静脉，胎儿心胸比稍增大，胎儿心包少量积液，约3mm。06-08患者孕35+周，因胎膜早破，考虑终止妊娠，向患者及家属交代阴道试产及剖宫产的风险、利弊之后，患者及家属要求行剖宫产终止妊娠，遂急诊行剖宫产。
术前诊断
1、胎膜早破
2、妊娠合并慢性高血压
3、胎儿生长受限
4、妊娠期糖尿病
5、G6P0宫内妊娠35+周
6、不良孕史
7、头位
手术情况
术中见子宫增大小于孕周，右旋，下段形成欠佳，以头位娩出一活女婴，体重为g，1分钟阿氏评分3分（心率、肌张力、喉反射各得1分），经保暖、清理呼吸道、正压给氧后5分钟阿氏评分9分（肤色扣1分），10分钟阿氏评分10分，外观未见异常，新生儿因“重度窒息转儿科”，按摩子宫，宫肌注射缩宫素及益母草各一支，胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后子宫收缩稍欠佳，予卡贝缩宫素加强宫缩后子宫收缩好，出血约ml，术中探查双侧附件未见异常。
术式
子宫下段剖宫产术
病例分析
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慢性高血压为全身性血管病变，初期为全身小动脉痉挛，虽然许多慢性高血压的妇女妊娠时高血压情况不严重，大部分仅有轻微的并发症，但是随着病程进展，逐渐小动脉硬化，管壁增厚狭窄，外周阻力增大，引起血压升高，血管内皮细胞损伤，细胞通透性增加，体液及蛋白渗漏，脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血，可导致心、肝、肾功能衰竭，脑水肿、肺水肿、视网膜病变，胎盘梗死，造成不良妊娠的结局，包括早产，胎儿生长受限，胎儿死亡，胎盘早剥等，其产后出血、心脑血管意外、肺水肿、肾功能衰竭的发生率均高于正常孕妇。
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妊娠合并慢性高血压患者，因全身小动脉痉挛，绒毛浅着床、血管痉挛狭窄使子宫胎盘血流灌注下降，胎盘功能减退，从而导致胎儿生长受限，加之伴有内皮损害,血浆成分沉积于血管壁及脂质蓄积等使血管出现急性动脉粥样硬化,血液黏度增大，易导致血液高凝。本例患者胎儿生长发育明显小于相应孕周，血液呈高凝状态，血压轻度升高，入院后予镇静、营养干预、抗凝、疏通微循环、舒张子宫平滑肌治疗，目的是为控制血压，减轻血管痉挛状态，促进胎儿生长，预防血栓形成，舒张血管，其中硫酸镁既能减轻血管痉挛状态，又能舒张子宫平滑肌，舒张血管，提高胎盘血流灌注，促进胎儿生长，所以此例患者虽尿蛋白阴性，眼底未见痉挛，仍使用了硫酸镁，以达到一箭双雕的效果。
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患者系统彩超提示胎儿心脏异常，主、肺动脉比例失常，永存左上腔静脉，球拍状胎盘，晚孕期多次彩超均提示相同情况。虽NT检测未见异常，早期唐氏综合征筛查提示低风险，但唐筛仅为常见三体综合症的血清学筛查，本身存在假阴性，仍不排除胎儿染色体异常及畸形可能，且患者胎儿生长受限，应行羊膜腔穿刺产前诊断，了解胎儿有无染色体异常，避免日后造成患者家庭心理及经济负担。此病例患者本人及家属因胎儿较珍贵，拒绝行有创产前诊断，正由于患者及家属对胎儿的期望值极高，更应向其阐明有创产前诊断的必要性，及时做好医患沟通。
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妊娠期高血压疾病合并胎儿生长受限终止妊娠的时机及方式，应根据经干预治疗后胎儿生长情况、胎盘功能状态、孕妇血压控制情况、有无其他脏器损害、有无不良孕史、NST及脐血流监护情况等综合考虑来选择其分娩时机及分娩方式。本例患者虽整个孕期血压控制可，心肺、肾脏等终末器官无明显损害，但经积极干预治疗后，胎儿体重增长并不明显，且孕35+周，已过30-32周胎儿增长的高峰期，随着孕周增长，胎盘功能退化，发生胎儿窘迫及胎死宫内的风险进一步增加，应在35周左右考虑终止妊娠。而分娩方式的决定，虽早产儿体重小易经阴道分娩，但应考虑，首先由于患者慢性高血压小动脉痉挛，子宫胎盘血流灌注量减少及继发性胎盘代偿功能失调，胎儿处于低氧状态，与正常体质量儿相比，前者不能有效地受分娩的压迫。当分娩发动,由于子宫收缩的频率和强度逐渐增加,绒毛间隙内血流量减少,母儿之间的氧输送量更为减少,胎儿缺氧逐渐加重，糖无氧酵解产物乳酸积聚而发生代谢性酸中毒,严重时延脑呼吸中枢麻痹,引起深呼吸动作,造成羊水或胎粪吸入。若严重缺氧，可引起脑组织缺血缺氧，脑血管通透性增加，脑水肿,甚至导致脑组织坏死,引起新生儿颅内出血或发生缺血缺氧性脑病。其次患者慢性高血压，孕周小，宫颈条件差，无法短时间阴道分娩，分娩过程中因疲倦、宫缩刺激，易导致血压升高，出现子痫抽搐、心脑血管意外，危及母胎生命，并且患者有不良孕史，胎儿较珍贵，综合各方面因素，分娩方式应选择剖宫产。
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