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股骨近端骨折已经变得越来越常见，每年全球有近万人受到影响。随着人口老龄化，预计到年每年股骨骨折患者的数量将增加到万。股骨近端骨折的1年死亡率为20?30%，被认为是严重的骨质疏松性骨折。一项研究发现，股骨近端骨折延迟手术4天以上死亡率显著增加。股骨近端骨折还可能导致步态障碍和日常生活活动障碍。预测术后不良预后和步态功能恢复的危险因素对老年人群至关重要。

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在目前的实践中，营养不良患者在术前通过多种营养评估来筛选，这些评估可以预测并发症和死亡率。本研究采用老年营养风险指数(GNRI)来评估患者的营养状况。GNRI是一种简单的营养状况指数，仅通过血清白蛋白水平、身高和体重就可以计算出来，并可在入院时进行评估。虽然营养状况对股骨近端骨折术后步态恢复至关重要，但术前营养状况与术后结果之间的关系尚不清楚。本研究采用GNRI评估营养状况，并以此评估我院股骨颈骨折患者术前营养状况对术后结果的影响。

方法

患者

对年1月至年12月在我院接受关节置换术(BHA)治疗的例股骨颈骨折患者(男性29例，女性例)的病例资料进行回顾性分析，使用GNRI评估营养状况。

营养指数

GNRI是Bouillanne等人开发的一个简单指数。这可以用血清白蛋白、身高和体重来计算(GNRI=1.×血清白蛋白(g/L)+41.7x(体重/理想体重)。在这项研究中，理想体重是使用洛伦茨公式计算的(男性：身高(厘米)--[(身高(厘米)-)/4]；女性：身高(厘米)--[(身高(厘米)-)/2.5])。入院当天取血清白蛋白和体重。如先前报道的那样，根据GNRI分界值92将患者分为正常组(GNRI≥92；n=62)和营养不良组(GNRI92；n=75)。首先，我们评估了每个患者的手术年龄和GNRI之间的相关性。第二，以患者的手术年龄、性别、术前等待时间、术中出血量、手术时间、美国麻醉医师协会身体状况(ASA)分级、简易智力状态检查(MMSE)、术前术后血红蛋白水平、输血率、并发症发生率、6个月死亡率、转移率、出院或转院时不能行走、术后6个月不能行走的患者百分比为研究终点。手术后两周，如果患者被认为不可以出院，就会被转移到康复机构。手术时的病情严重程度由麻醉师使用ASA分类进行评估。

功能结果

入院时评估股骨颈骨折前患者的ADLS，术后6个月评估患者的ADLS。所有有关ADLS的数据都是从患者的病例记录中获得的

外科手术

所有患者均在侧位时经后方入路行BHA。在切开短小的外旋肌和后囊，摘除股骨头后，植入非骨水泥系统。然后将短的外旋肌和后囊缝合到大转子上。在康复期间，从手术后的第二天开始，完全负重是允许的。

统计分析

使用SPSS执行所有统计分析。学生t检验用于评估手术年龄、术前等待时间、MMSE、术前和术后血红蛋白水平、术中出血量和手术时间。术后6个月用Fisher‘s精确检验评定性别、ASA分级、输血率、并发症发生率、6个月死亡率、转移率、出院或转院时不能行走和不能行走的比例。采用秩和检验的Spearman相关系数评价年龄与GNRI的相关性。经统计学处理，差异有统计学意义(P0.05)。

结果

正常组(n=62，男性14例，女性48例)手术时平均年龄(79.6±8.8岁)显著低于营养不良组(平均年龄83.3±6.9岁；n=75；男性15例，女性60例)(P0.01)。两组间ASA分级、术中出血量和手术时间无显著差异。营养不良组术前血红蛋白水平(11.6±1.2g/dL)和术后血红蛋白水平(9.0±1.3g/dL)均显著低于正常组(分别为12.8±1.5g/dL和10.3±1.5g/dL)(P0.01)。营养不良组输血率为41.3%(31/75)，明显高于正常组的12.9%(8/62)，P0.01。营养不良组术前等待时间明显长于正常组(5.5±5.8天比3.9±2.6天；P0.05)。营养不良组MMSE较正常组延长(17.9±8.5vs.22.7±7.5；P0.01)。营养不良组患者出院或转院时不能行走的比例较高(25.3%[19/75]vs.11.3%[7/62]；p0.05)。营养不良组中因不能行走而需要转院的患者比例较高(24%[18/75]对9.7%[6/62]；p0.05)。此外，营养不良组中6个月后不能行走的患者比例更高(41.3%[31/75]比13%[8/62])(表1)。营养不良组并发症发生率明显高于正常组(52%[39/75]比35.5%[22/62]；p0.05)(表1)。营养不良组中患肺炎的患者较多(表2)。营养不良组的6个月死亡率显著高于正常组(13.3%[10/75]vs.0%[0/62]；p0.01)(表1)。营养不良组术后6个月内死亡的10例患者中，有6例发生肺炎。此外，年龄与GNRI呈显著负相关(R2=?0.)。P0.01)(图1)。

讨论

在这项研究中，营养不良的患者遭受了更多的术后并发症、转院、6个月死亡率高和术后6个月不能行走的情况。Fávaro-Moreira等人通过系统回顾调查了营养不良的风险因素，发现年龄也是营养不良的风险因素，因为老年人比年轻人营养不良的患病率更高。其他报告的案例也表明，与年轻人相比，老年人营养不良的比率更高，并受到与年龄相关的身体、心理、社会和环境变化的影响。与这些先前的报告一致，在这项研究中评估年龄和营养状况之间的相关性时，营养不良和年龄也是相关的，因为GNRI随着年龄的增长而降低。因此，我们认为GNRI低于手术前的老年人应该小心，因为这会影响术后结果。大约60%的股骨近端骨折患者营养不良，这严重影响了术后死亡率和并发症。术前营养不良导致的免疫功能减弱会增加感染和并发症的风险，并与死亡率增加相关。心力衰竭和肺炎是股骨近端骨折患者常见的术后并发症。Roche等人报道在股骨近端骨折患者中，肺炎比心力衰竭更常见，这与本研究的结果一致。痴呆症是股骨近端骨折手术后死亡率的危险因素，它与术后感染、精神错乱和肺炎有关。在以前报告的病例中，没有研究MMSE和GNRI之间的关系；但是痴呆症已被证明是营养不良的独立危险因素，在老年患者中，痴呆症与营养不良有很强的关系。此外，研究表明，老年痴呆患者由于饮食失调导致营养状况下降，更有可能出现营养不良。在本研究中，营养不良组的MMSE较低，认知功能下降。考虑到认知功能减退可能伴有进食障碍所导致的吸入性肺炎，我们认为早期营养干预(包括吞咽功能评估)是必要的。在这项研究中，术前营养状况通过GNRI进行评估，它可以预测老年患者的发病率和死亡率。然而，对于评估股骨近端骨折患者的营养状况的理想方法还没有达成共识，还没有为这一特定的患者群体建立一个明确的评估方法。GNRI最初是为评估血液透析患者而开发的，是一种可靠有效的营养指标，也可用于评估心力衰竭和中风患者的营养状况。在最近的一项研究中，GNRI被用来评估股骨近端骨折手术前的营养状况，结果显示营养不良的患者比正常患者有更高的6个月死亡率，这表明GNRI是一个有用的术前死亡率预测因子。在本研究中，正常组没有患者在术后6个月内死亡，营养不良组患者的6个月死亡率与先前研究中报道的相似。另一项研究报道术前营养状况影响ADLS的恢复。此外，当执行ADLS的能力恢复不充分时，出院回家的比率很低，这是已知的影响术后步态功能的因素。在以前的研究中，40%的ADL减少患者能出院回家。在这项研究中，营养不良组的患者术后恢复ADL的可能性较小，出院的可能性较小，更有可医院。本研究对股骨颈骨折患者术后6个月的ADLS进行了评估，营养不良组患者即使在术后6个月仍有较高的步态不良率。因此，营养不良患者即使在术后6个月也难以恢复功能。在本研究中，营养不良组因术前肺炎而接受治疗增加了术后呼吸衰竭和术后死亡的风险，但是影响术后结果的术前肺炎很少成为股骨近端骨折研究的焦点，因为其诊断标准还未明确。营养不良往往还伴随着认知能力下降和摄入量减少。在我们的研究中，营养不良组的死亡率和并发症发生率也很高，而且由于肺炎的术前治疗延长了手术等待期，术后6个月更有可能无法行走，导致术后效果不佳。对痴呆症患者也应进行术前GNRI筛查，并进行早期营养干预和吞咽评估。

结论

股骨颈骨折手术前的营养状况影响术后并发症、死亡率和步态功能。GNRI是一种简单的筛查工具，可以在入院时使用，有效地预测这些结果。本研究提示，GNRI不仅可以预测股骨颈骨折术后并发症和死亡率，而且可以预测股骨颈骨折术后步态功能的恢复。

译者：袁强

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