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编者按

以骨骼肌质量和力量损失为特征的肌肉减少症（肌少症）已成为衰老和许多慢性疾病的常见标志。2型糖尿病（T2DM）与肌肉力量下降和肌肉质量差相关，加剧了与年龄相关的肌少症的发生。老年糖尿病患者肌少症的患病率较高，进一步加剧代谢紊乱，影响治疗效果，因此老年糖尿病中的肌少症问题应得到重视。本文将结合最新文献和指南，探讨T2DM合并肌少症临床该如何管理。

老年T2DM患者肌少症患病率高，建议做好筛查和评估

肌少症是一种增龄性疾病，中国60岁以上人群的肌少症患病率约为10%[1]。老年糖尿病患者合并衰弱或肌少症在临床上并不少见。研究显示，50～90岁糖尿病患者中合并衰弱或肌少症者分别占28.8%、29.3%。60岁及以上的糖尿病患者中肌少症患病率显著高于健康人群。合并肌少症的糖尿病患者糖代谢异常更加严重、营养状态更差，也更易合并骨质疏松、跌倒。肌少症使老年糖尿病患者日常生活活动能力下降，并增加死亡率。低肌肉质量与T2DM患者的全因死亡率独立相关。一些研究也发现，肌少症也会增加糖尿病的并发症，如感染[2]。因此，老年糖尿病中的肌少症问题应得到重视。

中国老年糖尿病诊疗指南（年版）推荐[3]：老年糖尿病患者肌少症患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。建议依据亚洲肌少症工作组的筛查与诊断标准在老年糖尿病患者中进行肌少症的评估。对于社区基层医疗机构，可以通过量表（简易五项评分问卷量表或简易五项评分问卷+小腿围量表）进行筛查，并对肌肉力量和躯体功能进行评估，考虑“肌少症可能”即进行生活方式干预。在急慢性医疗机构或临床研究中心，除上述筛查和评估的手段外，还可以进一步通过测定四肢骨骼肌的含量来明确肌少症的诊断。

老年T2DM合并衰弱/肌少症患者的血糖控制目标

中国2型糖尿病防治指南(年版)建议[4]:对健康中度受损或健康状态相对较差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。中国老年糖尿病诊疗指南（年版）建议[3]，对健康状态差（Group3）的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，但应基于以下原则：不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；不因血糖过高而增加感染风险；不因血糖过高而出现高血糖危象。对于未使用低血糖风险较高药物，HbA1c8.5%；使用低血糖风险较高药物，HbA1c的目标值为8.0%~8.5%。

饮食干预

生活方式干预通常被推荐为主要的降糖策略。糖尿病患者与非糖尿病人群相比，营养不良发生风险更高，更易发生肌少症和衰弱，因此，应避免过度限制能量摄入，强调合理膳食、均衡营养，警惕老年糖尿病营养不良，定期采用营养风险筛查评分简表、微型营养评价量表等营养不良筛查工具确认患者营养风险，尽早发现并干预，从而改善患者预后。中国老年人肌少症诊疗专家共识()建议[5]：根据营养评估结果给予足够的能量摄入是保证肌肉量和肌肉质量的必要条件，尤其是足量的蛋白质补充。老年人的蛋白质合成效率下降，需要比年轻人更多的蛋白质进行肌纤维的合成，但老年人的口腔咀嚼功能下降,胃肠道消化功能明显减退，特别容易产生蛋白质的摄入不足。因此，推荐所有存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食的同时，进行口服营养制剂的补充(ONS)，并根据病情个体化选择适宜的肠内营养制剂。对于非肌少症的60岁及以上老年人建议每日摄入1.0~1.2g/kg/d的蛋白质以预防肌少症的发生；对于明确诊断的肌少症患者建议每日蛋白质摄入量达到1.2~1.5g/kg/d；而对合并严重营养不良的肌少症患者每日蛋白质则需要补充到1.5g/kg/d以上；蛋白质摄入需平均分布于每日的3~5餐中。但合并肾脏疾病的糖尿病患者应限制过量摄入蛋白质。

运动干预

运动是预防和治疗老年糖尿病的有效方法之一，以规律运动为主的生活方式干预可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗。运动能显著增加肌肉量和肌肉力量，尤其是抗阻运动。抗阻训练同样适用于老年人群，可通过哑铃、弹力带等器械进行抗阻训练，也可以采用自身重量练习（如俯卧撑或立卧撑），应加强下肢肌力训练，以预防和延缓老年性肌少症。目前已有越来越多的中老年人加入到器械抗阻运动的行列，以期获得更多的肌肉量。

但实际上，从肌少症治疗的角度来说，有氧运动与抗阻运动的作用可谓并驾齐驱。有氧运动可以减少身体脂肪比例，减轻机体的慢性低度炎症，降低代谢性疾病的风险，且有氧运动还可以改善心肺功能、改善肌肉代谢以及整体肌肉协调能力，进一步改善老年人的活动能力。因此，中国老年人肌少症诊疗专家共识()建议[5]：老年人进行多种方式的联合性运动来有效改善躯体功能，包括有氧运动、抗阻运动、拉伸运动以及平衡运动[6]。值得注意的是，老年人往往合并多种慢性疾病如高血压、2型糖尿病、冠心病等，运动需在基础疾病控制稳定后才可实施,并需要制定个体化的运动处方，以避免不适当运动造成的损伤和不良风险。

降糖药物的选择

降糖药物对肌肉质量的不同影响（图1）显示出降糖药物的选择除了要综合考虑血糖状态和心血管并发症外，还应考虑肌少症的风险[2]。二甲双胍、TZDs和SGLT2抑制剂对肌肉的作用尚需要更多证据，尽管如此，几乎所有的研究都证明磺酰脲类和格列奈类药物对骨骼肌有不良影响，这表明需要避免在患有肌肉减少症的糖尿病患者中使用这些药物。此外，GLP-1受体激动剂和DPP-IV抑制剂似乎有利于肌肉保护，不仅很少导致肌肉质量损失，而且还促进肌肉收缩和改善肌肉损伤。尽管研究表明胰岛素也可以增加T2DM肌少症患者的肌肉质量，但胰岛素对整体体重增加的影响不能忽视，在T2DM患者的治疗中需要仔细考虑。然而，目前指导降糖药物合理选择的明确临床数据仍然不足，不同研究报告的结果相互矛盾，另外降糖药物对肌肉质量和性能的影响是复杂的，涉及多种机制。考虑到各种混杂因素的存在，更多设计良好的临床研究有望在将来验证特定药物的作用并进一步阐明其机制。

图1.不同降糖药物对T2DM患者肌肉质量的影响

总结

随着人口老龄化的加剧,肌少症已成为一个日益严重的健康问题。老年糖尿病患者肌少症的患病率较高，临床医生应明确将患者的基础肌肉质量作为个体化给药的常规参考指标。除了血糖控制外，临床医生还可以将肌肉质量评估纳入常规诊疗工作，特别是对于药物干预后体重明显下降的患者。此外，运动干预应结合营养和药物治疗，以加强糖尿病患者的肌肉质量、力量和功能能力，特别是那些肌少症风险较高的患者。

参考文献：

1.GaoL,JiangJ,YangM,etal.AmMedDirAssoc,,16(11):.e1‐6.

2.XueliZhang,etal.JCachexiaSarcopeniaMuscle,Oct21.

3.中国老年糖尿病诊疗指南（年版）.

4.中国2型糖尿病防治指南(年版).

5.中国老年人肌少症诊疗专家共识().

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