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特发性炎性肌病(IIM)是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性自身免疫性疾病，常常伴有皮肤、肺和关节病变引起的肌外表现。相关国际组织将IIM分为5种主要类型:皮肌炎(DM)、多发性肌炎(简称多肌炎，PM)、免疫介导坏死性肌病(IMNM)、散发性包涵体肌炎(sIBM)和重叠性肌炎(包括抗合成酶综合征，ASS)。IIM可以发生在任何年龄，DM有2个发病高峰，5～15岁和45～65岁，PM平均起病年龄50～60岁。一、病因与发病机制IIM的病因及发病机制并未完全阐明，普遍认为易感基因、环境、免疫和非免疫等因素均参与了IIM的发病。病毒感染和紫外线照射可能是疾病诱因，他汀类降脂药、D-青霉胺、羟基脲等药物会导致类似肌炎的临床和病理表现。恶性肿瘤如各种实体恶性肿瘤和非霍奇金淋巴瘤是肌炎发生的危险因素，恶性肿瘤相关肌炎可能是一种副肿瘤综合征表现。二、诊断与鉴别诊断1、临床表现（1）全身表现：包括发热、体重减轻、周身乏力等。（2）皮肤：DM特征性皮肤表现包括上眼睑或眶周水肿性蓝紫色斑疹(向阳疹)，掌指关节、指间关节、膝关节、肘关节等关节伸面紫红色斑疹(Gottron征)，关节伸面可触及的紫红色斑丘疹(Gottron疹)，可伴瘙痒，阳光暴露后皮疹可能加重。Gottron疹或Gottron征与系统性红斑狼疮不同的是，皮疹位于关节周围，一般不累及关节间指骨皮肤。前胸V区和肩背部红斑(V征和披肩征)，臀部和大腿外侧红斑(枪套征)也是DM特征性皮肤改变。其他皮肤表现包括甲襞毛细血管扩张，技工手(手指外侧和手掌区域粗糙裂纹，角质化明显)。皮下钙质沉积在幼年型皮肌炎(juveniledermot-omyositis，JDM)更常见，成人主要发生在晚期重症皮肌炎受压部位(肘部、臀部、背部)，多数情况下无临床症状，部分出现慢性难以愈合的溃疡。（3）肌肉：常见表现为肌无力、肌痛。肌无力主要影响肩胛带肌和骨盆带肌，对称发病，缓慢进展，持续数周至数月，患者描述难以爬楼梯、从椅子上站起来、举起物体和梳头发等。累及颈伸肌、咽部、食管上部或膈肌时分别出现抬头困难、吞咽困难和呼吸困难，但通常不累及眼肌。部分DM可以是亚临床或轻微的肌炎，被称为无肌病或微肌病DM。依赖远端肌肉力量的精细动作如抓握或操纵物体，DM和PM较晚期才可能受到影响，但IBM会较早出现，特别是影响腕部和指屈肌时。（4）肺部：肺部受累很常见，最常见形式为间质性肺病(ILD)，部分可先于皮肤肌肉表现发生，常常与ASS相关，5年生存率约50%，高分辨CT可以帮助早期发现ILD。需要警惕的是少数表现为急进性间质性肺炎，病死率极高。其他表现为吞咽困难引起的吸入性肺炎、呼吸肌肌炎引起的肺泡通气不足、肺动脉高压、气胸和纵隔积气等。（5）心血管：常见亚临床心肌炎，少数患者有临床表现，最常见为充血性心力衰竭。冠状动脉血管炎和心肌小血管炎也有报道，心包受累相对少见。（6）关节：15%～30%的患者表现为非侵蚀性关节炎，累及手、腕、肩、踝和膝关节等，常见于重叠性肌炎。（7）消化道：常见表现为吞咽困难，其与肌炎活动严重程度相关。近端吞咽困难是咽部或食管近端横纹肌肌炎引起，远端吞咽困难是由于平滑肌受累，多见于与硬皮病重叠患者。其他消化道症状包括食管反流和运动障碍、胃排空延迟、肠道运动减弱和直肠失禁。JDM可能出现肠道血管炎，导致消化道溃疡形成。二、辅助检查1、肌酶谱：肌酸激酶是评估肌细胞损伤程度的敏感指标，其水平持续升高提示疾病活动，但是部分患者并不升高。其他肌酶如醛缩酶、天冬氨酸氨基转氨酶、丙氨酸氨基转氨酶、乳酸脱氢酶等的检测有助于IIM的诊断。血清肌红蛋白是肌纤维膜完整性的敏感指标，但随昼夜节律变动较大。应注意与心脏、肝脏病变鉴别。2、自身抗体：血清自身抗体检测在IIM的诊断、鉴别诊断、分型、病情评估、药物选择及预后等各方面具有重要意义。与IIM相关的自身抗体分为两类，肌炎特异性抗体(MSAs，通常只见于IIM)和肌炎相关性抗体(MAAs)。目前只有约20%IIM可以发现已知MSA的阳性，大多数只存在一种MSA阳性。MSAs包括抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体、抗SRP抗体、抗SAE抗体、抗MDA5抗体、抗TIF1-γ抗体、抗NXP2抗体、抗HMGCR抗体和抗cN-1A抗体等。抗MDA5抗体与快速进展间质性肺炎密切相关，抗NXP2抗体、抗TIF1-γ抗体与恶性肿瘤密切相关，抗HMGCR抗体与他汀药物相关，抗cN-1A抗体与IBM相关。MAAs包括抗Ku抗体、抗PM/Scl抗体、抗SSA/SSB抗体等。3、肌电图：肌电图有助于区分肌源性损害或神经源性损害，IIM为肌源性损害，常见多相电位增多，运动单位动作电位平均持续时限缩短，自发性纤颤电位以及异常电激惹等。4、核磁共振成像：MRI可用于显示活动性肌肉炎症(水肿)，指导活检取材，还可以发现肌酶谱正常者的活动性病变，但是有时候肌肉活检探查到的肌肉炎症MRI也会显现为假阴性。5、肌肉活组织检查：肌活检对于IIM诊断具有重要价值，但获得IIM特征性病理改变并不容易。MRI引导可以提高肌活检阳性率。6、分类标准：年Bohan和Peter提出的分类标准曾在临床广泛应用，但是不能区分多肌炎与包涵体肌炎或某些肌营养不良。另外，还有年Tami-moto标准和年国际肌病协作组标准。年EULAR/ACR联合提出了新的IIM分类标准，采取以下评分制。①起病年龄:18岁≤起病年龄＜40岁(无肌活检评分和有肌活检评分分别为1．3分、1．5分，下同)，起病年龄≥40岁(2．1分、2．2分);②肌无力:客观存在的对称性上肢近端肌无力，通常呈进行性加重(0．7分、0．7分)，客观存在的对称性下肢近端肌无力，通常呈进行性加重(0．8分、0．5分)，颈屈肌无力＞颈伸肌无力(1．9分、1．6分)，下肢近端无力＞下肢远端无力(0．9分、1．2分);③皮疹:向阳疹(3．1分、3．2分)，Gottron疹(2．1分、2．7分)，Gottron征(3．3分、3．7分);④吞咽困难或食管运动障碍(0．7分、0．6分);⑤实验室检查:抗Jo-1抗体阳性(3．9分、3．8分)，血清CK、LDH、AST或ALT升高(1．3分、1．4分);⑥肌活检:肌纤维周围单个核细胞浸润肌内膜，未侵入肌纤维(1．7分)，肌束膜和/或血管周围单个核细胞浸润(1．2分)，束周萎缩(1．9分)，镶边空泡(3．1分)。若总分≥7．5(无肌活检)或≥8．7(有肌活检)确诊IIM，若总分≥5．5(无肌活检)或≥6．7(有肌活检)拟诊IIM;若总分≥5．3(无肌活检)或≥6．5(有肌活检)可疑IIM。符合IIM患者再根据起病年龄、临床表现和肌活检特征分类。起病年龄＜18岁，伴典型皮疹诊断为JDM，无典型皮疹诊断为非JDM幼年型肌炎;起病年龄≥18岁伴典型皮疹，有肌无力诊断为DM，无肌无力诊断为ADM;起病年龄≥18岁无典型皮疹，通常诊断为PM(IMNM)，然而出现手指屈肌无力且治疗后无改善或肌活检有镶边空泡诊断为IBM。新分类标准敏感性87%，特异性82%。需要注意的是，目前所有IIM分类标准仍然不能作为诊断标准，其临床诊断价值有待于临床进一步验证。三、鉴别诊断IIM的鉴别诊断非常重要，需要与营养障碍性肌病(面肩肱型肌营养不良、Dysferlin缺乏性肌营养不良等)、神经肌肉疾病(重症肌无力、运动神经元病等)、代谢性肌病(线粒体肌病等)、内分泌肌病(甲状腺功能亢进和减低性肌病等)、感染性肌病(寄生虫肌病等)相鉴别。四、治疗1、非包涵体肌炎DM、PM、IMNM和重叠性肌炎统称非包涵体肌炎。糖皮质激素是治疗IIM的一线药物，一般起始剂量泼尼松每天0．5～1．0mg/kg，最大剂量为每天80．0～．0mg，然后根据临床反应逐渐减量。但由于其副作用，如骨质疏松、高血压等，通常需要联合其他免疫抑制药物，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司和静脉注射免疫球蛋白。难治病例可以尝试利妥昔单抗、托法替布、托珠单抗、TNF-α拮抗剂等药物。2、快速进展间质性肺炎：快速进展间质性肺炎死亡率高，是抗MDA5抗体阳性DM或ADM的标志性临床特征，也见于其他类型IIM，如ASS。在大多数队列研究中，约50%～60%的抗MDA5阳性IIM在发病后不久发展为间质性肺疾病，其中超过85%发展成为急进性间质性肺炎。30%～50%急进性间质性肺炎在累及肺部病变后第1年死亡，因此抗MDA5阳性患者，即使轻度肺间质病变，亦应强化治疗，并密切随访。治疗包括大剂量甲基强的松龙冲击(0．5～1．0g/d，持续3～5d，然后减量)、免疫抑制剂(环磷酰胺、他克莫司或利妥昔单抗等)、血浆置换和静脉注射超大剂量免疫球蛋白等。肺移植可能是结缔组织病相关肺间质疾病的最后手段。3、散发的包涵体肌炎：目前尚没有药物被证明可以有效治疗IBM，西罗莫司可能对改善6分钟步行试验结果有所帮助。编辑：郝悦内蒙古医科大学中医学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。

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