肿瘤患者营养不良的五阶梯治疗

什么是营养不良

营养不良（本文特指营养不足）是由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，老年人、恶性肿瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是营养不良的高发人群。

肿瘤、年龄增加及严重的急性炎症反应（严重感染、烧伤、创伤等）均可以引起营养不良。癌症患者营养不良会使机体的抗感染能力下降，对放、化疗及手术治疗不敏感，会给患者带来一些心理问题，从而出现焦虑、抑郁等表现。

营养不良目前缺乏国际统一的诊断标准，一般可以使用体质指数(BMI)初步诊断，对于BMI18.5kg/m2并且一般状态差的患者可诊断为营养不良。

BMI=体重(kg)÷身高(m)的平方，大家计算自己BMI时一定注意单位。

对于住院患者，若近1个月非随意体质量下降5％或近1周进食量减少75％，也可诊断为营养不良。

营养不良的治疗

营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标。

满足90%液体目标需求、≥70%（70%~90%）能量目标需求、%蛋白质目标需求及%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达标。

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第一阶梯：饮食+营养教育

饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。

轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。

1.1评估营养不良严重程度

1.2判断营养不良类型

1.3分析营养不良的原因

1.4提供个体化饮食指导

1.5讨论或处理营养不良的非饮食原因

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第二阶梯：饮食+ONS

ONS（oralnutritionalsupplements）：除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。研究发现，每天通过ONS提供的能量大于~kcal才能更好地发挥ONS的作用。

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第三阶梯：TEN

在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。营养不良条件下的TEN实施，多数需要管饲，常用的喂养途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。

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第四阶梯：PEN+PPN

在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是在临床实际工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。

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第五阶梯：TEN

在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。

营养不良治疗的五个阶梯实际上也是营养不良治疗的五种手段或方法，其中，营养教育是所有营养不良患者的基础治疗措施，是第一选择；饮食+ONS是家居患者最多的选择；PEN+PPN是围手术期患者最现实的选择。

对营养不良的治疗来说，第一阶梯（饮食+营养教育）是理想，第四阶梯（PEN+PPN）是现实，第五阶梯（TPN）是无奈，我们要追求理想，面对现实，也应该接受无奈。

这五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。

在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。

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