现对开腹胃癌根治术和腹腔镜胃癌根治术后病人实施EEN的情况进行比较，旨在探讨两种手术对术后EEN的影响，以及营养治疗对胃癌综合治疗的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

对68例胃癌病人实施胃癌根治术，均符合年版和年版腹腔镜胃癌操作指南适应证，经胃镜病检明确为胃癌，术前CT分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲaa期。68例病人按入院前后顺序进行编号，按随机数字表分为腹腔镜组（33例）和开腹手术组（35例），手术方式由手术医师与病人及家属充分告知后，取得知情同意。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），见表1。

病人入院时即根据NRS进行营养风险筛查，评分≥3分的病人，立即给予口服肠内营养乳剂行营养支持治疗，个别食欲严重减退的病人经鼻管饲EN剂，热卡(17.86±5.27)kcal·kg﹣1·d﹣1，时间(8.47±1.10)d。手术前一天，测量病人的营养状态，两组间各指标差异无统计学意义(P0.05)见表2。

1.2方法

两组手术均由副主任医师职称以上的医师完成，其中腹腔镜组均由主持腹腔镜胃癌手术30台次以上者完成，两组均术前常规经鼻留置液囊空肠导管。腹腔镜组：气管插管全麻，建立气腹，采用五孔法，探查肿瘤分期与术前分期一致即开始参照指南手术。经上腹正中做5～6cm辅助切口，保护切口，切除标本，利用国产吻合器完成消化道重建。开腹组：气管插管全麻，常规上腹正中绕脐切口，施行标准胃癌D2根治术并行消化道重建。两组均在术中将经鼻空肠导管通过吻合口置入远端30cm空肠。术后两组均按照个体化要求施行多模式镇痛。根据病人的基础能量消耗和临床校正系数等个体情况设定每日营养目标。术后第一天，两组即开始实施EEN，利用微泵经空肠营养管持续滴入营养液，自10ml／h开始，EN液酌情使用加温装置。热量不足的部分利用肠外营养(PN)补充。观察病人耐受情况并给予心理辅导，如病人耐受良好，可逐日递增20～30ml／h直至达到目标量，EN量达到目标量的60%即撤除PN。如病人耐受不佳，则维持低流量(10～15ml／h)的EN，并扩肛、鼓励早期下床，视病人耐受情况缓慢递增EN量。如果病人确实不能耐受或出现误吸等严重并发症，则暂停EN，并给予对症处理。

1.3观察指标

(1)术中情况：手术时间、术中出血量，淋巴结清扫数目；术后并发症情况：吻合口瘘、肺部感染、切口感染；(2)肠内营养的耐受情况：观察EN治疗期间各种相关不良反应的发生率，及两组病人达到TEN的时间；(3)术后营养状态：术后第7天、第l4天，分别测量营养状态(体质量、右上臂肌周径、淋巴细胞计数、白蛋白、前白蛋白和C一反应蛋白)；(4)记录进展期胃癌病人手术后开始化疗的时间。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料采用`x±s表示，组间比较采用独立样本检验。计数资料比较采用x2检验。P0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1手术情况

腹腔镜组较开腹组术中出血量少(P0.O1)，两组手术时间，淋巴结清扫数目，术后并发症情况均无显著差异(P0.05)，并发症均经非手术治疗治愈。见表3。

2.2EEN治疗耐受性

鉴于EEN的耐受性监测是一个困难问题，本研究仅观察临床常见的不适反应。开腹组病人实施EEN的不适反应明显高于腹腔镜组，部分指标差异有统计学意义(P0.01)，开腹组达到TEN的时间长于腹腔镜组(P0.)，见表4。

2.3手术后营养状态术后营养状态见表5。

2.4两组进展期病例术后化疗开始时间概况

腹腔镜组中进展期胃癌26例，其中术后2周内开始化疗的有11例(42.3%)，术后45d内开始化疗的有12例(46.2%)；开腹组中进展期胃癌29例，其中术后2周内开始化疗的0例，术后45d内开始化疗的有10例(34.5%)因影响化疗开始的时间和化疗方案的经济社会因素很多，其差异暂不做统计学比较。

3、讨论

胃癌病人大多存在不同程度的营养不良，而手术创伤和应激又加重了病人的高代谢状态，所以在围手术期要高度重视营养支持治疗，在营养支持治疗方式上首选EN。近年，加速康复外科的理念所包含的一系列围手术期优化措施正不断地被外科学界所接受，其中一个重要内容就是强化术后康复治疗，包括早期下床活动和EEN。

然而，围手术期的很多病人会因为手术应激、或者疾病本身等各种原因而无法耐受目标剂量的EN。我们在前期工作中也观察到，对于如传统开腹胃癌手术这类大创伤手术后的病人，大多难以耐受EEN，常见腹泻、腹胀等不适症状，而且“个体差异”明显，需要医护人员密切观察，逐一调整EN制剂，以及输注的速度、浓度、温度，并耐心做好心理辅导，这显著增加了医护人员的工作强度，而且也很难在短期内达到TEN。对于手术或创伤后不耐受EEN的问题，医疗和护理都做了很多研究，分析了多种原因并讨论相应的对策。与此同时，临床上对合并营养不良需要术前纠正的病人，或者一些需要肠道准备的手术、检查，术前给予病人肠内营养制剂，无论是整蛋白或者短肽的制剂，亦不论是口服或是管饲，我们都没有发现病人有明显的不适。既然未发生手术创伤就没有EN的不耐受反应，那么我们观察到的术后EEN的“个体差异”实际上就是病人对于手术创伤应激反应的“个体差异”，因此，只要减少手术创伤，就有可能改善术后EEN的不耐受反应。

近20年来，腹腔镜胃癌的手术技术取得较大进展，其最大的优点体现在其微创性，切口明显缩小，疼痛减轻，对组织牵拉轻柔，肠道应激减少，超声刀的使用和视野放大使术中出血量减少，从而减轻手术的应激反应、肠麻痹和免疫抑制。本研究显示，腹腔镜胃癌手术组出血量少于开腹组(P0.05)，两组手术时间和清扫淋巴结数无差异(P0.05)。腹腔镜组病人肛门排气时间明显短于开腹组(P0.05)。在给两组病人实施EEN时，腹腔镜组病人的不适反应较少，并在术后一周内%达到TEN。而开腹组病人对于EEN的不适反应较多，术后一周内仅1例病人实现了TEN，至术后两周，也只有65.7%的病人实现了TEN。

术后第一周，在手术创伤和机体的应激反应下，病人的营养指标均有所减退。两组病人的营养指标除血前白蛋白和C反应蛋白外，其他指标无显著差异。血清前白蛋白半衰期为1.9d，是急性负时相蛋白，在手术创伤等情况下可急剧下降，在营养状态改善时能较早升高，C反应蛋白也是由肝脏合成的急性实相反应蛋白，是反映机体创伤应激状态的敏感指标。从两组病人前白蛋白和C反应蛋白的差异上可以看出，由于腹腔镜组手术创伤较小，较早出现了营养状态的改善。

正如黎介寿院士所指出，EEN的主要目的是促使肠功能恢复、维护肠粘膜屏障功能、预防肠道细菌易位、加强免疫调控功能，调整肠道微生态等，而不是提供机体所需要的热量。而一项关于重症病人的临床研究发现，滋养剂量的EN与TEN相比，感染并发症的发生率差异无统计学意义。本研究显示，即使开腹手术组达到TEN所需时间较长，接受TEN的病例数量少于腹腔镜组，但是两组与感染相关的并发症无显著差异(P0.05)，说明只要有小剂量的EN(10～20ml／h)，就有滋养肠粘膜的作用，可以预防因肠粘膜的萎缩而导致的肠内毒素、细菌易位，减少感染相关的并发症。

本研究中腹腔镜手术组的营养状态在术后两周与开腹手术组有显著差异，而且有6例(18.2%)病人手术后两周的体质量超过了手术前，这在开放手术时代是难以想象的。Jean认为，EEN的作用可分为非营养作用和营养作用两部分，非营养作用是指“滋养”肠粘膜，维护肠道微生态，以及免疫和代谢作用；营养作用是提供蛋白质、糖、脂类等营养物质。本研究显示对于接受手术治疗的胃癌病人，利用腹腔镜减少了手术创伤和机体应激，EEN就不仅是“滋养”肠粘膜的作用，也可以使病人术后尽早达到TEN，提供足够热量，改善机体的营养状态，使EEN的非营养作用和营养作用都能得以体现。

进展期胃癌有明确的辅助化疗指征，传统理论认为术后辅助化疗开始时间应尽早，最好在术后两周内开始。一项关于化疗起始时间与病人预后影响的回顾性研究显示，大于45d开始化疗可能与病人的不良预后相关，而多因素分析提示小于45d开始化疗是病人长期生存的一个独立预后因素。本研究显示，腹腔镜手术组的进展期胃癌病人在术后2周和术后45d内开始化疗的病例数均高于开腹手术组。病人何时接受化疗依从于多方面因素，除肿瘤本身的性质和手术并发症的影响外，还包括病人的经济条件、思想观念以及医师的宣教指导等。临床上常见由于营养不良降低了病人对化疗的耐受程度，降低中性粒细胞水平，致使病人无法完成化疗计划，影响抗肿瘤效果，所以依从性根本上还是取决于病人术后的身体条件和营养状态。

本研究尚有以下不足：首先，本研究仅从单纯的营养数据和临床观察来比较，如炎性介质、胃肠激素等方面的研究不足；其次由于两组病例均为近年手术，所以尚无法比较两组术后生存率、肿瘤复发等随访情况。

目前腹腔镜胃癌根治术日趋成熟，特别是我国首个多中心前瞻性腹腔镜胃癌外科研究（CLASS-01）已经证实腹腔镜胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌的安全性和有效性。在胃癌病人的围手术期营养治疗方面，我们认为，腹腔镜相对于开腹的胃癌根治术，能达到相同的淋巴结清扫效果，减少手术出血、创伤和肠道的应激，使病人更好地耐受EEN，更早的达到TEN，改善病人的术后营养状态，为辅助治疗创造了条件，从而有利于提高生存率和生存质量，符合加速康复外科的理念。

原作者：宋康颉，章琪，何承龙，郑小超，汪大田，昝建宝

原作者单位：安徽医院普外科