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前言头晕进行性加重，以致不能坐立，最终导致……
★ 临床资料病史：患者女性74岁农民。以“头晕伴走路不稳6个月，走路站立不能20余日，坐起及维持坐位不能5天。”6个月前无明显诱因逐渐出现头晕伴走路不稳，无视物旋转、饮水呛咳。病来食欲差，体重减少20-30斤，无二便失禁及潴留。否认高血压、糖尿病等病史，否认家族疾病史。
入院时查体：体温36.2℃，脉搏97次/分，呼吸16次/分，血压/97mmHg，发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，卧床。表浅淋巴结无肿大。皮肤、头颅五官、心肺腹及四肢无异常。神经科查体：神志清楚，查体合作，MMSE10分。颅神经、深浅感觉、腱反射正常，病理征阴性。四肢肌力5级，肌张力低，肌肉不饱满，双手指鼻、跟膝胫稳准，他人扶持下坐位时躯干及头部剧烈晃动而不能维持坐位（视频1）。
辅助检查：白细胞及分类、红细胞、血红蛋白、红细胞平均体积、平均血红蛋白浓度及血小板正常。肝肾功能正常,钾3.00mmol/L，钠.40mmol/L，氯99.80mmol/L，二氧化碳结合率25.30mmol/L，血糖6.31mmol/L。FT32.77pg/ml（正常2.3~4.2），FT42.21（正常0.89~1.76），TSH0.（正常0.55~4.78），维生素B.00pg/ml(-)，叶酸12.33ng/ml(5.38-24)；隔日复查FT33.00pg/ml，FT42.12，TSH0.，甲状腺球蛋白抗体1.30IU/ml(0-60)，甲状腺过氧化物酶抗体26.60U/ml。甲乙丙戊肝抗体、乙肝抗原定量均在正常范围内、定性阴性,人类免疫缺陷病毒抗体（HIVAb）、梅毒螺旋体特异抗体（TPAb）均阴性。三次便潜血均阴性。ECG无异常。头MRI增强、肺CT未见相关异常。甲状腺、肝胆、肾、膀胱及妇科B超未见占位影像。胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。
您的定位诊断？定性诊断？进一步还要补充哪些资料？
诊治经过：入院后诊断为T4型甲亢，淡漠型；Wernicke脑病可能性大。予赛治10毫克日二次口服，维生素B毫克日二次、Bmg日一次肌肉注射。用药一周后患者可自行从卧位坐起，并自行维持坐位。2周后在家人扶持下短距离行走。出院后继续赛治口服和维生素B1肌肉注射。1个月后复诊时食欲较前明显好转，可独立行走（视频2,3）,FT4正常。3个月后电话随访，生活基本自理。
讨论
急性Wernicke脑病（WernickeEncephalopathy，WE）死亡率17%1，但如果早期诊断，是疗效好的神经科急症2。神经病学会欧洲联盟指南指出WE不是少见，而是诊断得太少；尸检病例中WE占0.4%–2.8%，酒精性WE68%被漏诊，非酒精性WE94%被漏诊3。这与该病临床表现不典型有关，徐淑兰等报道12例WE患者中仅1例有典型的“三主征”，即眼部症状、共济失调、意识或智能障碍，影像学较典型表项的也仅占50%。
WE急性期和慢性期MRI检查比较发现，随着病程延长，MRI病灶可能消失，病灶变化与临床病程长短有关，而与临床症状变化无关5。乳头体对称性损害（高信号或有强化）、脑室周围结构损害（包括丘脑内侧、四脑室底和导水管周围）是MRI典型改变。与酒精性WE比较，非酒精性WE没有乳头体和小脑蚓部萎缩；但后者如果MRI可表现皮层损害，提示不可逆损害、预后不好4。
该病例为非酒精性WE临床表现复杂，病程不典型，易漏诊4，MRI没有发现异常考虑与病程长有关，维生素B治疗有效进一步证实。尽管维生素B12低，没有后索、侧索症状，也没有诊断亚急性联合变性的临床证据。年龄大、T4增高易出现淡漠型甲状腺功能亢进，没有典型表现而易漏诊6。该患74岁，T4增高而T3正常，所以考虑为淡漠型T4型甲状腺功能亢进，由此引起食欲差导致WE。
（王玉洁审校）
参考文献
1VictorM,AdamsRD,CollinsGH.TheWernicke–Korsakoffsyndrome.Aclinicalandpathologicalstudyofpatients,82withpost-mortemexaminations.ContempNeurolSer;7:1-.
2GregoryS.DayandC.MartindelCampo.Wernickeencephalopathy:amedicalemergency.Can.Med.Assoc.J;:E.
3GalvinR,BrathenG,IvashynkaA,etal.EFNSguidelinesfordiagnosis,therapyandpreventionofWernickeencephalopathy.EurJNeurol;17:-18.
4徐淑兰，张丽，靳凌，曹平，李薇。Wernicke脑病12例临床分析.临床神经病学杂志年第27卷第6期-
4FeiG-q,ZhongC,JinL,etal.ClinicalcharacteristicsandMRimagingfeaturesofnonalcoholicWernickeencephalopathy.AJNRAm.J.Neuroradiol;29:-.
5MatthewLW,YanZ,LeeG.etal.MRImagingwithdiffusion-weightedimaginginacuteandchronicWernickeencephalopathy.AJNRAm.J.Neuroradiol;26:-.
6WuW,SunZ,YuJ,etal.Aclinicalretrospectiveanalysisoffactorsassociatedwithapathetichyperthyroidism.Pathobiology;77:46-51.
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