文章来源：丁香园
首诊记录
首诊日期
年3月4日
主诉
右侧肢体无力、言语不清、饮水呛咳1月余
现病史
患者于-3-4早晨10时许讲课时突发右侧肢体无力，伴言语不清、饮水呛咳，被家人急送至南京市栖霞区妇幼保健院，急查头颅CT示左侧底节区脑出血。立医院，复查头颅CT提示左侧基底节区及放射冠脑出血。予降颅压、脱水、抑酸、抗感染、脑保护、改善睡眠药物等对症治疗，病情医院及南京市栖霞区妇幼保健院行康复治疗，肢体无力好转，能独立站立，口齿较前清楚，饮水仍呛咳，不能正常进食，日常生活需辅助，病后保留鼻饲饮食，保留导尿，大便正常，睡眠不佳，一直服唑吡坦调节睡眠。为行康复治疗于4月18医院康复医学科治疗。
既往史及家族史
既往史：患高血压20余年，血压最高/90mmHg，平时未服药，未规律监测血压。患胆囊炎多年，平时饮食控制。否认肝炎、结核。无手术外伤史。无食物药物过敏史。个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认血吸虫疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射线接触史。适龄婚育，子女体健。无吸烟、饮酒史。家族史：否认家族高血压，糖尿病史。
一般查体
T36.5℃P70次/分R18次/分BP右/60mmHg左/60mmHg；身高：cm，体重：55公斤，BMI：20.2；全身皮肤粘膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及；肠鸣音正常；双下肢未见明显水肿。
神经专科查体
专科情况：神志清，精神一般，言语欠清，查体尚配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，双侧咽反射迟钝。左侧肢体可见自主活动，肌张力肌力正常。右侧肢体偏瘫：Brunnstrom分期：上肢Ⅲ期，手Ⅱ期，下肢Ⅳ期，肌张力偏低，改良Ashworth痉挛分级0级，躯干控制能力24分，Semans平衡能力0级，Holden步行能力1级。腱反射右下肢（-），余肢体（+），右侧病理症（+）。右侧偏身深浅感觉减退。轻度构音障碍，吞咽方面：唇闭合差，舌运动尚可，软腭上抬差，喉上抬不充分，饮水呛咳，30ml饮水试验2口有呛咳。GCS评分：未评NIHSS评分：未评
吞咽功能筛查
饮水呛咳，30ml饮水试验2口有呛咳。
吞咽功能临床评估DSA下吞咽功能动态介入式诊疗记录：患者4月19日上午在DSA下行吞咽功能检查，影像下动态观察口期、咽期、食管期造影剂的传输、残留以及相关吞咽器官的功能情况。调整机器，患者取坐位，从正侧位取5-10ml欧乃派克（造影剂）结果发现患者下咽造影剂过程中口唇闭合差造影剂外流，食物后送差，存在分次吞咽，喉部上抬稍差，之后仍取正侧位取5-10ml欧乃派克（造影剂）中加入食物增稠剂（雀巢顺凝宝）制成糖浆样食物进行吞咽造影检查，造影剂顺利进入食道，术后患者安返病房，未诉特殊不适。DSA下吞咽功能检查结果显示患者的吞咽障碍在口咽期，表现为食物包裹及后送困难，改变食物形态后吞咽顺利。
营养评估
患者一般营养状况良好。
辅助检查
血常规：示中性比82.0%、血小板×10*9/L。尿常规示红细胞18.6个/ul。急诊生化钠.2mmol/L、氯90.9mmol/L、谷丙转氨酶50U/L。心电图正常。头颅CT(-03-04，外院)：左侧基底节区脑出血。头颅CT（-4-12外院）：左侧基底节区脑出血吸收期改变。
诊断
定位：左侧基底节区，定性：出血性脑血管病。
诊断依据及鉴别诊断
外院头颅CT明确为左侧基底节区脑出血，故脑出血诊断明确；鉴别诊断：脑梗死：好发于中老年患者，常有高血压、糖尿病等基础疾病；急性病程，逐渐进展至高峰；可有肢体感觉及运动异常，影像学检查可区分。
治疗方案
1、患者入院后完善相关检查，评估病情及吞咽功能；2、予控制血压、调节情绪、抗感染、康容脑保护、曲克芦丁脑蛋白水解物活血营养神经、保留鼻饲营养支持等对症治疗。3、主要药物苯磺酸氨氯地平(络活喜)片5mgPOQD；酒石酸美托洛尔(倍他乐克)缓释片47.5mgPOQD；氢氯噻嗪(双克）片12.5mgPOQD；吡拉西坦氯化钠（康容）注射液20gIVGTTQD；根据DSA下吞咽功能动态结果显示患者吞咽障碍在口咽期给予患者布丁状食物（顺凝宝调制），进食时采取床头摇高60度，头部略前倾的体位饮进食无呛咳。4、康复方面：根据患者评估情况及患者、家属的预期目标，制定康复治疗原则及计划，患者现处恢复期，加强运动、吞咽、构音等康复训练，同时配合针灸、理疗等，总原则为防止并发症及废用综合症，提高躯干控制能力、诱发主动运动出现、提高吞咽、言语功能。指导、督促良肢位摆放，指导家属日常照料的正确方法；加强看护防坠床、跌倒等意外发生。
病情转归
患者经上述治疗后，病情好转，复查血常规、肝肾功及心电图及吞咽功能均正常。患者病情稳定，一般情况好，右侧肢体无力好转，血压血糖控制可。右侧偏瘫机能Brunnstrom分期右上肢Ⅲ期，右手II期，右下肢IV期，Sheikh躯干控制能力分，Holden步行功能2级。康复效果较好，可独立步行，由口进食达到预期目标，患者出院。
出院医嘱
1.低盐低脂糖尿病饮食，加强锻炼；2.监测血压血糖；3.规律服药；4.继续行运动功能训练，如Bobath握手、上肢被动活动、下肢负重能力训练、关节控制能力训练、步行训练等；5.加强看护避免跌倒、坠床、呛咳、误吸；6.康复医学科门诊随诊，复查血常规、血常规、肝功能、情绪量表、胸部CT。
护理产品选择及宣教
根据DSA下吞咽功能检查结果，住院期间给予患者布丁状食物（顺凝宝调制），进食时采取床头摇高60度，头部略前倾的体位饮进食无呛咳。
随访记录
专科查体
构音障碍改善，吞咽方面：唇闭合良好，舌运动尚可，软腭上抬良好，喉上抬充分，30ml饮水试验一口无呛咳，其余同前
辅助检查
复查血常规、肝肾功及心电图均正常。
病情总结患者老年高血压病人，急性起病，病情迅速达高峰，表现为偏瘫、吞咽障碍；外院头颅CT明确为左侧基底节区脑出血。目前患者遗留右侧肢体无力、吞咽障碍、构音障碍，今为进一步康复治疗入我科。故脑出血、高血压诊断明确，入院后对此积极对症处理，病情平稳；患者吞咽障碍明确在口咽期，经顺凝宝调制成布丁状食物，拔出鼻饲管，由口进食，患者营养指标正常，精神状态佳。
心得体会
吞咽障碍的患者临床多数采用EN以维持患者生命，但会存在误吸，感染，溃疡等等风险及并发症，对于口，咽期吞咽障碍的患者，完全可以通过改变食物形态来改善患者的吞咽功能。该患者吞咽障碍在口腔期，表现为食物包裹及后送困难。顺凝宝调制成糖浆样5毫升放置病人舌中部嘱患者吞咽无呛咳，一周后拔出鼻饲管，顺凝宝调制成蜂蜜样10毫升无呛咳，第三周布丁样10毫升，第四周患者唇闭合良好，舌运动尚可，软腭上抬好，喉上抬充分由口正常进食。该例患者的成功说明改变食物形态对口腔期存在吞咽障碍患者的效果。在使用顺凝宝的工程中发现该产品操作简单、使用方便、迅速凝固、质地均匀不结块；与水、饮料等混合后，不改变pH值；不会随着静置时间的增加而过度稠厚或稀薄。
