麻醉手术中不良事件之神经系统（一）麻醉后苏醒延迟1．原因分析（1）患者因素：①患者影响药物代谢的生理因素：如年龄、身高、体重、性别、种族等。②患者影响药物代谢的病理因素：如肝肾功能不全、低温或高热、贫血、内分泌和神经系统疾患、低氧血症和高碳酸血症、酸中毒、电解质失衡和水中毒等。（2）麻醉因素：①麻醉药过量，包括药物使用过量和药物代谢受影响导致的相对药物过量。②麻醉药物的相互作用，包括术前用药、麻醉诱导及维持用药的相互作用，术中符合用药如阿片类、肌松药、神经安定药的剂量和持续时间等。③麻醉中低氧，包括低血压、吸入低浓度氧、术中通气或换气不足等引起的低氧血症、贫血等。④肺泡通气不足，吸入麻醉时，患者肺泡通气不足是苏醒延迟的常见原因。（3）其他相关因素：①中枢神经系统的损伤，脑缺血、颅内出血、脑栓塞及各种原因引起的脑水肿。②其他引起意识障碍的原因，如糖代谢紊乱、电解质紊乱、尿毒症、血氨增高。2．预防①个体化麻醉用药。②避免低血压、低体温。③避免缺氧和通气不足。④注意鉴别颅脑手术后脑器质性损害。⑤避免内分泌和代谢紊乱。3．紧急处理①支持治疗。保持充分的通气、维持血容量、调节电解质平衡。②对症处理。查明原因，针对处理。③实验室检查。血清电解质，血糖、酮体，尿糖、酮体，血气分析。若有异常，积极纠正。④若为吸入麻醉过深，停止给药并保证充分通气，不可盲目应用呼吸兴奋剂。⑤疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合用药的残余作用，除外进行肌松监测，可考虑先拮抗麻醉性镇痛药的残余作用，随后再拮抗肌松参与作用。⑥必要时，及时请内分泌或神经科有关专业医师进行会诊治疗。（二）术后心理障碍1．情感障碍（1）原因：围术期神经系统功能异常往往是脑、脊髓或周围神经受损的结果，如对周围事物的漠不关心可能提示右顶叶或前叶病变或潜在的抑郁状态。（2）预防：①加强术前、术后患者心理治疗，对于术前国故紧张患者可给予镇静剂。②加强术中脑保护，保证足够的脑灌注，避免术中血压过低或过高。③积极处理心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭、高血压脑病、感染等。④重视术后患者的对症治疗，如镇静镇痛。（3）治疗：除加强躯体疾病和感染的治疗外，对缺氧性脑病以及体外循环所致的脑损害患者，主要采取脱水、加强气道管理、控制性降压、冬眠或亚冬眠疗法、营养脑神经、高压氧治疗等。2．术后精神障碍（1）原因1）手术因素：①术前紧张焦虑、夜间失眠。②手术创伤与继发性反应。2）患者因素：①心、肺、肝、肾等重要脏器严重基础疾病，经历手术创伤后，出现神经精神功能障碍。②水电解质酸碱失衡，高血糖、高代谢患者术后应激。③脑器质性疾病，如外伤、肿瘤、炎症和寄生虫病，脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等多伴不同程度的神经精神功能障碍。3）麻醉因素：①麻醉药物：术前用药如抗胆碱用药、咪达唑仑；麻醉诱导剂维持用药如丙泊酚、氧化亚氮、氯胺酮、异氟烷。②麻醉期间生理功能状况：低氧血症、低碳酸血症，低血压或脑低灌注，术中知晓。③体外循环：低灌注，气栓，炎症因子介导性损伤，非生理循环，人工肺氧合能力不足、静脉引流不畅、复温时脑温过高而血液仍处于过分稀释状态。④心理因素：处于信任危机中的医患关系，术前焦虑或抑郁、精神分裂症等病史，人格特点或易感素质。⑤其他：年长，术后环境因素和持续疼痛，麻醉后残余药物作用，术后心因性反应如精神运动性反应或抑制，人工呼吸综合征。（2）预防：①完善术前准备。患者体格和精神准备，建立和谐的医患关系，药物干预如术前抗焦虑或镇静剂及术后镇静镇痛药的应用。②加强麻醉管理。避免缺氧、严重低碳酸血症和长时间的低血压，维持体内水电解质酸碱平衡，加强监测并防治术中知晓。③改进手术、灌注和麻醉技术。加强体外循环术中脑保护包括头部降温，维持适度平稳的脑灌注，避免严重血液稀释、破坏和血浆渗透压急剧改变，防止脑栓塞。④完善术后管理。维持合适的血压和脑供氧，降低脑氧耗，动态维持水电解质酸碱平衡，镇静止痛，控制血糖。（3）治疗：①一旦出现焦虑、狂躁、幻觉等精神症状，首先应排除低心排综合征、水电解质酸碱平衡紊乱、低氧血症等，及早用药。②对于兴奋躁动的患者可选用小剂量丁酰苯类药物，主张小剂量开始，如果持续焦虑不安，慎用吩噻嗪类药物。③对于抑郁症状，可考虑三环类抗抑郁药，苯二氮可以用于抗焦虑。3．术后认知功能障碍（1）原因：①患者因素。神经系统退化是其重要基础，遗传因素如载脂蛋白E4携带者。②手术因素。创伤应激及其引起的神经内分泌改变。③麻醉因素。所有麻醉前用药、麻醉用药的延迟性作用均可能影响术后认知功能，但完善的术后镇痛能改善老年患者的精神状态。（2）诊断：目前有多种智能状态检查法，例如简易智能状态检查法。但迄今为止，尚无关于术后认知功能障碍统一的诊断标准。Rasmussen等推荐标准如下：①记忆障碍表现为对信息的学习和回忆能力下降；②决策功能扰乱如计划、组织、次序、抽象等；③注意力扰乱或理解时信息处理速度受损；④理解和组词等语言功能障碍。（3）预防和处理：目前尚无确切的治疗方法，对于发生术后认知功能障碍的患者，重点在于及时确诊，给予早期护理支持，对其家庭成员进行教育。4．性幻觉（1）原因：①麻醉药物如氯胺酮、苯二氮类、氧化亚氮、丙泊酚等的致幻作用。大脑皮层抑制的同时，出现皮质下和团的脱抑制。②手术或麻醉操作时身体的敏感部位受到刺激。（2）预防和处理：①临床医师如麻醉医师、牙科医师、内窥镜医师和其他使用镇静治疗者，在使用镇静剂及其后的几个小时内，应规范自己的行为，同时要有第三者在场陪护。②需要应用镇静药剂单纯静脉麻醉下实施诊疗操作时前，应向患者详细说明很少但可能出现的难堪情景，一旦出现性幻觉，应解释其发生机制，并提供第三者在场的证据。③详细记录患者在镇静和麻醉状态下的各方面情况。④及时认真处理投诉。⑤需要时，及早向上级有关部门汇报。（三）术中知晓1．主要原因（1）麻醉诱导期：主要因为镇静、肌松剂麻醉性镇痛药剂量相对不足，或插管时间过长超过诱导药物作用时间而未及时追加。（2）麻醉维持期：①术中复合椎管内麻醉或大量使用麻醉性镇痛药和肌松药而镇静药不足。②年老体弱、全身情况差危急重症患者，术中为维持稳定的血流动力学而减少麻醉药用量，可能导致患者无意识但有痛觉和其他不适。③大量使用肌松药或符合肾上腺素能受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，掩盖了浅麻醉的表现。④心脏手术时，心肺转流期间吸入麻醉药被排出体外，静脉麻醉药被稀释，导致麻醉过浅。⑤术中缺乏有效的监测麻醉深度的措施，麻醉药未能随手术刺激的强弱而增减。⑥预计手术时间较短时，为使患者及早苏醒，术中控制麻醉药用量。（3）麻醉恢复期：快通道麻醉技术的迅速推广普及，起效快、作用短的药物成为越来越多麻醉医师的选择，以便达到术毕早期拔管的目的，可导致患者麻醉恢复期间意识、痛觉及其他不是均存在。（4）椎管内麻醉或神经阻滞麻醉期间，患者神志清楚但无痛觉，内心的恐惧、医护人员之间的谈话、手术器械撞击的声音均会对患者心理和精神造成很大的影响。2．危险因素①以往有过术中知晓的发生史。②已知地阿片类镇痛药或镇静药耐药。③认定或已知为困难气道。④认定或已知血流动力学不稳定。⑤外科手术有增加知晓发生的危险。3．预防（1）合理选择术前用药，如在顺行性遗忘作用方面咪达唑仑优于地西泮。（2）尽量保持手术室安静，减少刺激。（3）困难插管时，避免由于插管时间过长导致麻醉深度减浅。（4）麻醉诱导完成后，及时予以全身麻醉药维持。（5）加强麻醉深度监测，如果意外地出现患者意识恢复，及时加深麻醉。（四）谵妄1．原因常见原因包括老年脑损害、身体状况差、创伤、营养不良、焦虑或抑郁等。促进因素包括包括抗胆碱药物、脑供氧不足、心血管疾病、体外循环、感染、代谢障碍、究竟和弱安定药戒除感觉丧失或刺激过强、睡眠障碍。2．预防（1）调理基础性疾病。（2）避免或慎用抗胆碱能药物。（3）避免缺氧和二氧化碳潴留。（4）避免脑血流灌注不足。（5）避免酸碱紊乱。（6）积极预防和处理术后并发症。3．处理（1）氧疗。（2）营养支持。（3）减少环境刺激。（五）癫痫1．原因（1）脑的炎症、肿瘤、外伤、血管病或寄生虫。（2）中毒性脑病。（3）妊高征后期。（4）术前恐惧、焦虑、失眠或劳累。（5）围术期高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁。（6）体外循环术后脑缺氧或脑栓塞。（7）强烈的感染刺激等。2．预防（1）术前详细了解相关病史，及时纠正水电解质酸碱平衡紊乱，及时做好心理治疗，帮助患者克服术前恐惧、焦虑和失眠等心理障碍。（2）加强围术期麻醉管理，避免出现为麻醉期高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁。避免使用脑电兴奋性麻醉药物。（3）体外循环操作时，可使用动脉微栓滤器。保持一定的灌注流量和压力，保持腔静脉引流通畅。3．治疗（1）短期内控制癫痫发作首选地西泮，成人10mg，可在5min内控制发作。（2）降低颅内压、减轻脑水肿，同时治疗原发病和其他并发症如气道保护、机械通气等。（3）保护患者，防止自伤和伤人。（4）避免高热。（5）控制感染。（六）外周神经损伤1．危险因素（1）局麻药的外周神经毒性，多见于椎管内阻滞或神经阻滞。（2）手术中体位、器械过度牵引或挤压神经，使神经对局麻药的毒性更加敏感。（3）麻醉操作直接损伤或药物直接注入神经鞘内。2．预防（1）麻醉医师操作方面：①熟悉解剖部位，提高穿刺技术，注意动作轻柔，有条件时采用神经刺激仪协助定位。②注药时应固定好针头，若针头改变位置，不宜在原位寻找异感。③选择损伤小的45°斜面的较短针头。④药液中不宜加入肾上腺素。（2）其他方面：①如果情况允许，应在麻醉诱导前摆放体位，并询问患者是否舒适。②最终确定体位之前，再次观察体位是否符合要求。大多数情况下，头部保持中立位以防神经和血管受压。③头低位时，尽量不用肩托，减少肩关节的外展和外旋以防损伤臂丛神经；上肢的所有关节伸展不宜超过90°，同时也要防止前臂过于旋前过伸体位。固定体位时，下肢不可存在明显的受力点。④在易损位置保护垫并记录体位的摆放方法和放置保护垫的位置。3．治疗（1）术后患者如果发生感觉或运动功能异常，麻醉医师应该告知患者这种情形并非少见而且通常会很快恢复，应坚持随访，必要时进行神经功能或肌电图检查。（2）需要时，给予神经营养药和外源性神经营养因子，可考虑适当的激素治疗。（七）颅内高压危象1．原因急性颅内高压见于脑卒中、颅内感染、重型颅脑损伤及脑肿瘤。当颅内高压患者病情急剧加重、出现脑组织以为乃至形成脑疝而危及生命时，为颅内高压危象。2．临床表现（1）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：头痛、项强、呼吸骤停、双侧瞳孔散大、对光反射消失，昏迷。（2）天幕切迹疝（海马沟回疝、小脑幕裂孔疝）：剧烈头痛、意识障碍逐步加重、疝侧瞳孔散大、对策偏瘫、血压高、心率慢、呼吸频率减慢等3．紧急处理（1）脱水利尿：①20%甘露醇0.5～1.0g/kg快速输注，每4h1次。②呋塞米20～40mg静脉注射。（2）激素治疗：地塞米松20～40mg静脉输注。（3）手术治疗：①保守治疗无效者，立即全身麻醉/气管内插管。②小脑幕裂孔疝：颞肌下开窗减压。③对于枕骨大孔疝或阻塞性脑积水危及生命时，应紧急脑室穿刺，缓慢引流脑脊液，并持续引流。④颅后凹手术：病因治疗。⑤对诊断明确的颅内占位病变或重症颅脑外伤则应紧急外科手术。（不良事件）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇