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新冠肺炎疫情期间PICU防控应急手册
（广西第二版）
广西医师协会儿童重症医师分会
编写专家：
韦丹、梁秀安、杨志勇（广西医院），韦蓉（广西壮族自治区妇幼保健院）、梁珍花（广医院）、梁卓信（柳州市妇幼保健院）、黄小泰（钦州市妇幼保健院）、曹棨（医院）、冯尚克（医院）、蒋智勇（医院）、周一明（医院）、卢建忠（医院）、冉建瑜（医院）、黄敏菁（医院）、颜云盈（南宁市妇幼保健院）、唐仕强（桂林市妇幼保健院）、姚臻（广西医院）、宋晓玲（医院）。
执笔：杨志勇、韦蓉、曹棨
一、前言：
自年12月新型冠状病毒感染暴发以来，我国政府采取了严格的防控措施，国内疫情已得到初步控制，但形势依然严峻，境外多个国家也相继出现疫情。根据世界卫生组织的报告：截至年3月5日，全球共报告例确诊病例（其中我国累计报告确诊病例例），85个国家有确诊病例报告，中国将面临输入性病例的传播风险，这为防治我国儿童的疾病疫情提出了新的挑战[1]。目前国内病例数据显示，18岁以下儿童占所有报告病例的2.4%[2]。
儿童重症监护室（PICU）作为危重儿童救治的主阵地，承担着危重儿童的诊疗救治工作，疫情防控责任重大。因此，广西医师协会儿童重症医师分会根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[3]、新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）[4]以及《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识（第二版）》[5]等规范文件进行修订，编写《新冠肺炎疫情期间PICU防控应急手册（广西第二版）》以期作为PICU管理者以及儿科医护人员在临床一线防控工作的参考。
二、儿童新型冠状病毒感染诊断标准
表1儿童新型冠状病毒感染疑似病例/确诊病例诊断标准
诊断
流行病学
临床表现
（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；
（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；
（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；
（4）聚集性发病：14天内在小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所），出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。
（1）发热和/或呼吸道症状；发热、干咳、乏力和/或其他呼吸道症状。部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促。部分患儿可以无发热或低热
（2）具有新型冠状病毒肺炎影像学特征；早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
(3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
疑似病例
1条
2条
疑似病例
0条
3条
确诊
病例
疑似病例，具备以下病原学证据之一者即可确诊：
1.实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
2.病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
疑似病例排除
连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。
表2儿童新型冠状病毒感染临床分型
分型
分型依据
无症状感染
（隐性感染）
无临床表现。现多在家庭中有确诊患者后，对密切接触儿童进行核酸筛查而发现。
轻型
临床症状轻微，影像学无肺炎表现。
普通型
具有发热或/和呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。少数患儿临床表现不明显。
重型
符合肺炎诊断并出现以下任何一项：
(1)出现气促
年龄
呼吸（次/分）
2月
≥60
2~12月
≥50
1~5岁
≥40
＞5岁
≥30
除外发热和哭闹的影响
(2)静息状态下，指氧饱和度≤92%
(3)辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停
(4)出现嗜睡、惊厥
(5)拒食或喂养困难，有脱水征。
危重型
符合以下情况之一者。
（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
（2）出现休克；
（3）合并其他器官功能衰竭需PICU监护治疗。
重型/危重型临床预警指标
1.呼吸频率增快
2.精神反应差、嗜睡
3.乳酸进行性升高
4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展
5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）
三、儿童新型冠状病毒感染治疗方案
（一）一般治疗
卧床休息，监测生命体征，保持呼吸道通畅。加强支持治疗，保证充分热量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。密切监测血常规、血气分析、炎症指标、生化指标、凝血功能，及时复查胸部影像学等。年长儿加强心理治疗。
积极控制高热，可采用退热药物及物理降温（温水擦浴、控温毯等）；呼吸道痰液增多者，采用雾化治疗。
（二）药物治疗
表3儿童新型冠状病毒感染药物治疗一览表
分类
药物
用法用量
注意事项
退热
药物
布洛芬
5~10mg/（kg.次）
对乙酰氨基酚
10~15mg/（kg.次）
雾化
药物
吸入用乙酰半胱氨酸溶液
雾化：3ml/次，qd或Bid，5~7天；
吸入用盐酸氨溴索溶液
2岁以下1ml/次，2~12岁2ml/次，12岁以上3ml/次；
qd或Bid，5~7天。
与生理盐水按1:1配制
抗
病
毒
干扰素α雾化
20万～40万IU/kg或2～4μg/kg，生理盐水2ml
?2次/天，疗程5～7天。
不推荐新生儿使用。
干扰素α2b喷雾剂
?鼻腔每侧1～2喷
?口咽部8～10喷（每喷含干扰素α2b0.8万IU）
8～10次/天，疗程5～7天。
阿比多尔、奥司他韦
合并流感病毒感染，考虑使用奥司他韦：
?体重15kg,30mg，Bid
?体重15～23kg,45mg，Bid
?体重23～40kg,60mg，Bid
?体重大于40kg,75mg，Bid
阿比多尔疗效和安全性尚待进一步明确。
抗菌
药物
根据病原学检测使用，避免盲目或不恰当使用抗菌药物。
糖皮质激素
甲强龙
?1～2mg/(kg·d),分2次给药,热退后递减至停药,
?总疗程:3～5d。
根据患儿全身炎症反应对程度、呼吸困难程度、是否合并ARDS及胸部影像学进展情况确定
丙种球蛋白
推荐:
?1.0gkg/d，连用2d
?或者mg·kg/d连用5d。
尚无充分循证证据证明有效，儿童重型、危重型可酌情应用。
恢复期血浆
成人：-ml
儿童：4-5ml/kg[6]
适用于病情进展较快、重型和危重型患者。
（三）、呼吸支持
与成人相比，儿童的呼吸支持应更加积极，重型和危重型患者可接受无创机械通气或有创机械通气，并及时评估呼吸窘迫和（或）呼吸衰竭是否缓解。呼吸支持流程详见附件1[7]。
无创机械通气。①无创持续气道正压通气（N-CPAP）：压力4～6cmH2O，儿童流量8～20L/min，婴儿流量6～12L/min。②双水平气道正压通气（BiPAP）：IPAP12～15cmH2O，EPAP3～5cmH2O，呼吸频率20～30次/min，新生儿吸气时间0.3～0.6秒，婴幼儿吸气时间0.4～0.8秒，年长儿吸气时间0.8～1.0秒；③高流量加温湿化吸氧（HFNC）：流量2～8L/min。若短时间（1~2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时进行气管插管和有创机械通气。
有创机械通气。采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4～8mL/kg理想体重）和低吸气压力（平台压28cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。尽量采用俯卧位通气，较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇痛镇静以及肌松剂。
挽救治疗。①肺复张：对于严重ARDS患者，建议每天应行12小时以上的俯卧位通气。②ECMO：俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑。
（四）、循环支持
附表4儿童重型/危重型新冠肺炎的循环支持
适用情况
用法用量
注意事项
液体
复苏
休克患儿
快速补液剂量为20mL/kg，首选生理盐水。
在液体复苏后仍存在休克时，应使用血管活性药物改善微循环，并进行血流动力学监测。
CRRT
(1)严重的电解质紊乱和/或酸碱失衡；
(2)肺水肿或水负荷过重；
(3)多器官功能不全时的液体管理。
?连续性静脉-静脉血液滤过
?连续性静脉-静脉血液透析滤过
?杂合模式
若合并肝功能衰竭，可行血浆置换治疗。
ECMO治疗
(1)氧合指数（PaO2/FiO2）＜50mmHg或氧指数OI＞40持续6h以上，或严重呼吸性酸中毒（酸碱度＜7.15）；
(2)机械通气时平均气道压高，或出现严重气漏等并发症；
(3)经常规治疗，循环功能不能改善，或者需要大量的血管活性药物才能维持基础血压，或者血乳酸浓度持续升高等情况。
机械通气时间超过2周，或出现严重脑功能衰竭，或严重出血倾向时，禁用或慎用ECMO。
四、出院标准
（满足以下）条件者可出院：
1.体温恢复正常3天以上；
2.呼吸道症状明显好转；
3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；
4.连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）。
五、防控方案：
传播途径主要是呼吸道飞沫传播和密切接触传播，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下，存在气溶胶传播的可能。患者粪便和尿液中分离出活的新型冠状病毒，且粪便中病毒核酸的消失时间较鼻咽拭子晚，应注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶或接触传播。密切接触新型冠状病毒感染患者和无症状感染者是导致儿童感染的主要途径，因此儿童患者多为聚集性发病[5]。最近《JAMA》发布了一项由新加坡国家传染病中心和国防科技研究院国家实验室的报告提示环境污染可能是病毒院内传播的重要途径，而定期消毒清洁能够有效抑制病毒传播[8]。儿童普遍易感，具有基础疾病（如先天性心肺气道疾病、慢性心肾疾病、营养不良、遗传代谢性疾病、免疫缺陷病、肿瘤等）者易发生重症[5]。目前广西区内PICU均为多个床位共处一个大密闭空间的模式，一旦出现新冠病毒感染病例，容易发生院内传播，且PICU的患儿多数有基础病，因此PICU院内感染防控尤为重要。控制传染病的三大原则是：控制传染源，切断传播途径，保护易感人群。
(一)控制传染源。
（1）严把三关：入院关，入科关、出科关。在急诊或普通科室的危重患儿，在收入PICU之前，总住院医师或值班医生必须提前了解其流行病学史、症状、血常规和影像学资料，医院最好对患儿及其监护人在入院前或入院后尽快补做新冠病毒核酸检测，排除新冠肺炎疑似病例后再收入院。危重患儿入科时，值班医护人员再次询问患儿及其监护人的新冠肺炎相关流行病学史、症状，并测量体温。危重患儿病情稳定转出PICU之前，再次审核其相关资料，再次询问家长近2周的活动轨迹和流行病学史、呼吸道症状。
（2）做到五早：早发现，早甄别，早报告，早隔离，早处置。对危重患儿在PICU住院期间出现发热，要及时分析原因，对新冠肺炎疑似病例或不明原因肺炎病例[9]要及时处置。（详见附件2、3、4）。
(二)切断传播途径。
（1）加强手卫生。医护人员严格执行手卫生制度，手卫生规范参照年国家卫健委发布的《医务人员手卫生规范》（WS/T—）[10]。危重患儿新入院时也要注意给予全身清洁护理。
（2）加强室内消毒清洁。应当按照医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南的要求，严格做好院内感染控制。同时，严格按照《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院感染预防与控制规范》做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面和空气等的清洁与消毒。根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》做好医疗废物的处置和管理。
（3）减少飞沫产生。机械通气的患儿，护理时尽量密闭式吸痰；有发热和呼吸道症状的患儿，尽量安排住单间或增加床间距。
（4）PICU合理布局。按照年国家卫健委发布的《医院感染预防与控制规范》（WS/T-）[11]，PICU整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。床单元使用面积应不少于15m2,床间距应大于1m。应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。
（三）保护易感人群。
（1）实施标准预防：PICU医护人员要严格遵守标准预防措施，详见附表5。
（2）两个禁止：禁止家长在PICU病房陪护和床旁探视，可实行视频探视。禁止近2周到过疫区的医护人员或带病的医务人员上岗，有发热和/或呼吸道症状的医务人员，必须暂时离岗，及时就医。
附表5PICU医务人员防护措施
防护级别
防护用具
适用条件
一级防护
一次性工作帽、医用外科口罩和工作服(白大褂)，必要时戴一次性乳胶手套。
从事一般性诊疗活动
二级防护
一次性工作帽、医用外科口罩/医用防护口罩(N95)、隔离衣、防护目镜或面屏、一次性乳胶手套。
为患儿实施吸痰、呼吸道采样、气管插管、气管切开等有可能发生患儿呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅时。
三级防护
穿戴一次工作帽、医用防护口罩(N95)、防护目镜或面屏、防护服或工作服(白大褂)外套一次性防护服、一次性乳胶手套和/或一次性鞋套。
医务人员在为新冠肺炎疑似/确诊患儿实施吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时
六、参考文献：
[1]WorldHealthOrganization.Coronavirusdisease(COVID-)situationreports[EB/OL].(-03-03)[-03-06].
