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对于大部分缴费人来说，缴纳了城乡居民基本医疗保险后，对可以享受哪些待遇保障、有什么好处等问题感到很困惑，导致一些缴费人不想参保、缴费也不积极。

针对这个困惑，小编梳理了8项城乡医保待遇政策，让您明明白白“把病治”。

一、普通门诊医疗待遇保障

医院看病，普通门诊可报销的医药费也不同，报销的费用还不能超过一定金额吗？

是的，在统筹地区实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的，普通门诊医药费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的，普通门诊医药费由医保基金支付55%；在县市级协议医疗机构就医的，普通门诊医药费由医保基金支付20%。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为元。

二、门诊特殊病、慢性病医疗待遇保障

张爷爷去年被诊断患有糖尿病，听病友说门诊慢性病可以享受特殊医保报销

张爷爷一阵欣喜

但到底什么是门诊慢特病呢？报销比例是多少呢？

“门诊特殊病、慢性病”一般来说是指一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病。参保居民在医院就医确诊患如下病种的，均可申请门诊特殊病、慢性病医疗待遇。

门诊特殊病：医疗待遇为在门诊针对办理病种的购药、检查、治疗费用报销70%，一年最高支付额度为基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额（35万元）。分别是以下15种门诊特殊病：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

门诊慢性病：医疗待遇为在门诊针对办理病种的购药、检查、治疗费用报销60%，一年最高支付额度根据病种不同为元至元。分别是以下25种门诊慢性病：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑蒌缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱo-Ⅲo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

三、高血压糖尿病门诊用药保障

有数据表明，我国糖尿病患者超过1亿人，高血压患者近3亿人，给社会带来沉重的经济负担。国家对其防治也越来越重视，出台了相应措施，给人数众多的两病患者带来很大的福利。

对未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的高血压、糖尿病参保患者（简称“两病患者”），降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，在开通普通门诊报销的二级医疗机构使用降血压、降血糖用药政策范围内基金支付比例提高到50%，乡镇卫生院、村卫生室报销比例不变，年度最高支付限额与普通门诊合并累计，最高不超过元。

四、住院医疗保险待遇

医保费用按一定比例报销，报销比例越高，能报销的钱越多，并且不同等级的医疗机构，报销比例有所差别。

一医院住院治疗起付标准元，报销比例90%；医院起付标准元，报销比例80%；医院起付标准元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付比例60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付50%；在省级和省外定点医疗机构的住院起付标准统一为元，符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付60%，不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费医保基金支付40%。

一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。

举个例子

以石屏县城乡居民小王为例，他在二级医疗机构住院，发生医保目录内费用元，目录外费用元，合计5元，报销比例为80%，起付线为元。医保能报销的费用为医保目录内费用减去起付线，再按比例报销，即：

（-）×80%=（元）

简单讲，小王这次住院总费用5元，医保目录内费用元能按规定进行报销，目录外费用元需要个人支付，即医保能报销元，个人只需支付元。

五、大病医疗保险待遇

城乡居民大病保险

无需单独缴费就能享受的专属保障

1.保障的范围：城乡居民基本医疗保险参保居民在一个自然年度城乡居民基本医疗保险政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用（含基本医保政策范围内自付医疗费用、起付费），城乡居民大病保险均按不同费用段给予不同比例报销。

2.起付标准和报销比例：城乡居民大病保险实行后，按照先基本医疗保险、后城乡居民大病保险的顺序进行报销。进入城乡居民大病保险报销范围的合规医疗费用按照费用高低分段报销。我们以红河州为例：

六、谈判药品门诊待遇保障

药品进入医保

自年起，国家医保部门每年都常规开展医保目录准入谈判，越来越多临床价值高的创新药品被纳入国家医保目录，极大降低患者用药负担、保障患者用药需求。

城乡居民基本医疗保险参保居民，经临床医生诊断明确，符合使用谈判药品的患者在指定医院门诊按诊疗规范就诊，开具的门诊处方，按照谈判药先行自付比例扣除自付费用和起付标准元后，统筹基本报销70%，一年最高支付额度与住院最高支付限额合并计算，为基本医疗保险和大病保险住院最高支付限额（35万元）。

七、医疗救助托底保障待遇

医疗救助制度是政府对患病后无力支付医疗费用的城乡困难居民按一定标准给予救助的一项医疗保障制度。

城乡居民基本医疗保险参保居民人员，经县民政部门确定的特困供养人员、孤儿，在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，特困供养人员、孤儿当年发生的医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按%给予救助。门诊医疗救助费用与住院医疗救助费用合并计算，纳入医疗救助最高支付限额累计，年内最高救助限额10万元；经县民政部门确定的城乡低保人员和经县残联部门确定的持一、二级《残疾证》人员，在定点医疗机构住院治疗，符合转诊转院的，当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后，医疗救助按70%的比例给予救助，累计年内最高救助限额5万元。

八、红河州重特大疾病医疗救助制度

城乡居民基本医疗保险参保居民人员中的城乡低保对象、特困供养人员，低保边缘人群、建档立卡贫困户。在定点医疗机构住院治疗产生的费用，经过城乡基本医疗保险、城乡大病补充保险报销后满足下列条件可以申请州级重特大疾病医疗救助：

1.单次个人自付费用在0.8万元至5万元（含5万元），或政策范围内年度累计个人自付费用2万元至6万元（含6万元）的，按50%给予补助；

2.政策范围内单次个人自付费用在5万元以上的，或政策范围内年度累计个人自付费用超过6万元的，按60%给予补助。每人每年重特大疾病医疗救助累计最高限额为10万元。

城乡医保一年缴纳一次

缴纳一次保障一年

如果不缴费

次年就无法享受医保待遇

从年9月份开始缴纳年度城乡医保

普通城乡居民每人缴纳元

大家记得及时缴费哦！

重要提示

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