气道管理作为加速康复外科（ERAS）的重要环节之一，应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。《胸外科围手术期气道管理专家共识》（年版）[1]和《多学科围手术期气道管理专家共识》（年版）[2]的临床推广应用，促使围手术期气道管理与ERAS更紧密结合，临床效果更显著[3]。因而，我们有必要根据临床实践经验并结合国内外最新研究证据，更新年版共识，促进围手术期气道管理在临床实践中的应用更合理和规范。

1术前危险因素和防治措施

1.1术前危险因素及其评定标准

术前危险因素主要包括以下10项。

1.1.1年龄≥75岁[4]

1.1.2吸烟史[4-5]

（1）吸烟指数≥年支；（2）吸烟指数≥年支且年龄≥45岁；（3）吸烟指数≥年支且年龄≥60岁。

1.1.3致病性气管定植菌[4]

当患者状态为年龄≥75岁、吸烟指数≥年支或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）时易存在致病性气管定植菌。

1.1.4哮喘或气道高反应性[4]

符合以下4项中的1项诊断为气道高反应性（AHR）：（1）有哮喘病史，长期服用激素或抗过敏药物；（2）支气管舒张试验阳性；（3）登楼试验前后呼气峰值流量（PEF）下降15%；（4）心肺运动试验（CPET）过程中出现干啰音或动脉血氧饱和度（SaO2）下降15%。

1.1.5肺功能临界状态或低肺功能[6]

（1）第一秒用力呼气容积（FEV1）1.0L；（2）ACOSOGZ/RTOG标准：一秒率（FEV1%）50%～60%，年龄75岁，肺氧弥散量（DLCO）50%～60%；（3）美国临床药学学会（ACCP）标准：预计术后FEV1%40%或DLCO40%。

1.1.6呼气峰值流量[7]

PEFL/min。

1.1.7肥胖

体重指数（BMI）≥28kg/m2或体表面积（bodysurfacearea，BSA）≥1.68m2[8]。

1.1.8肺部合并疾病

COPD、结核、肺间质纤维化等。

1.1.9既往手术等治疗史

术前曾行放射治疗和/或化学治疗，二次手术或外伤治疗史。

1.1.10其它

心、肝、肾等功能不全和代谢性疾病（如糖尿病）及各种原因所致营养不良或贫血等。

1.2术前风险评估方法

术前风险评估方法包括4种：（1）病史及生活、工作习惯；（2）肺功能测试（PFT）和动脉血气分析；（3）CPET：若CPET检测中SaO2降低幅度15%，则建议行支气管舒张试验[6]；（4）PEF检测：PEF装置简单，操作简便，能较准确预测患者咳痰能力[7]。

1.3防治措施

1.3.1术前患者教育

术前对患者就手术流程、注意事项和加速康复外科的应用，进行集体或个体化宣传教育，由外科医生、麻醉师、康复师和护理人员执行。指导有吸烟史且戒烟时间2周的患者正确咳嗽及咳痰，有效应用呼吸训练装置（如视频录像）等，并告知患者这些方法的临床重要性；告知患者可能出现的临床表现（如疼痛及咳嗽等）及处理方法；从而缓解患者的焦虑、紧张情绪，增强患者对手术的依从性，实现加速康复[9]。

1.3.2术前合并高危因素患者的防治方案

术前肺康复训练包括训练时间及方案（药物康复、物理康复和心理康复）。

1.3.2.1训练时间

以3d、7d、14d作为参考。也可以PEF值较训练前提高10%作为评价标准[10]来决定肺康复训练时间的长短。

1.3.2.2药物康复

（1）抗生素：根据卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》应用；（2）袪痰药：雾化吸入类（如乙酰半胱氨酸溶液等），口服药类（如乙酰半胱氨酸片或福多司坦片等），静脉应用（如盐酸氨溴索注射液等）；（3）平喘或消炎药：消炎药主要是指雾化吸入糖皮质激素类药物（如布地奈德雾化混悬液等），平喘类药主要有雾化吸入类（如博利康尼等）等[10-11]。

1.3.2.3物理康复

常用方法包括爬楼训练、呼气/吸气训练器、功率自行车训练和呼吸康复训练器[11-12]。

1.3.2.4心理康复

明显焦虑或抑郁患者，请心理师协助进行[9]。

2术中危险因素评估及防治

2.1术中危险因素

2.1.1麻醉操作

（1）困难气管插管易导致组织水肿、出血，反复插管致低氧、呼吸暂停，处理不当易形成紧急气道[13]。

（2）气管内插管　由于插管尺寸不当、操作不娴熟、麻醉不稳定致呛咳或气管气囊压力过大等，致使气道黏膜受损、环杓关节脱位、喉神经麻痹、声门区受压水肿甚至气道膜部撕裂伤等损伤[14]。

（3）麻醉药物会降低肺积液清除率、抑制肺泡Ⅱ型、促进炎性介质释放、增加肺内分流而造成肺泡细胞损伤、肺顺应性降低、肺水肿、肺容积减少等肺损伤。麻醉时应用镇痛药对呼吸中枢有抑制作用，而肌肉松弛药代谢不完全影响肺功能恢复[15]。

（4）机械通气　由于潮气量或吸入氧浓度不正确，可能导致肺不张、肺容积伤和肺气压伤。

（5）单肺通气　由于未通气侧肺血流未氧合和通气侧灌注，导致通气血流比降低；同时手术过程中肺反复萎陷复张导致的缺血-再灌注性肺损伤、过度牵拉引起肺挫裂伤等，导致系列气道并发症发生[16]。

（6）小儿氧储备差，对低氧血症敏感，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿；插管后导管位置易移位或扭折，单肺通气时易出现低氧、高碳酸血症、肺不张、肺水肿等并发症。

2.1.2体液平衡

体液失衡会损害组织灌注、破坏内环境。术中输液量、种类及速度控制不当可加重肺损伤。输液量不足或过分利尿导致过度脱水、气道干燥、粘液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张[17]。

2.1.3手术因素

（1）体位及开胸：侧卧位及开胸单肺通气，胸壁结构完整性被破坏，呼吸肌顺应性、通气血流比值改变。（2）手术操作：过度翻转、钳夹或牵拉肺造成肺水肿、血肿甚至肺撕裂；能量器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成周围组织损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，间接影响呼吸功能。（3）术中并发症：包括术中大出血、喉返神经、膈神经和迷走神经损伤等。（4）手术时间：超过3h手术的气道炎症及肺部并发症的发生率会增加[18]。

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