翻译：阮志强苏俊编辑：顾乔

本综述旨在评估危重患者在接受体外膜肺氧合、俯卧位通气和神经肌肉阻滞剂输注时肠内营养的安全性和有效性。来自随机对照试验的现有数据证明了早期肠内营养对危重患者的生存益处。观察数据表明，接受体外膜肺氧合、俯卧位通气和输注神经肌肉阻滞剂的患者在肠内营养时通常是安全的。然而，由于危重病诱发的胃肠功能障碍，这些患者因肠内营养导致胃肠并发症的风险增加：休克、使用血管活性药物、镇静剂和麻醉剂可能诱发肠系膜循环受损；俯卧位通气易诱发反流。在没有严重胃肠功能障碍或休克的情况下，一般建议对这些患者进行早期肠内营养。为了减少并发症，早期营养应逐步提高(滋养型喂养或允许性喂养不足)，床头应最大限度抬高到30°，可考虑使用浓缩营养配方和促胃肠动力治疗肠内喂养不耐受。在维持肠内营养时医生应警惕急性肠系膜缺血的早期迹象。胃肠外营养可用于无法接受肠内营养或在第一周结束时无法达到营养目标的患者。

关键词：危重症，肠内营养，体外膜肺氧合，胃肠动力，神经肌肉阻滞，俯卧位通气，血管收缩剂。

体外膜肺氧合（ECMO），俯卧位通气和输注神经肌肉阻滞剂是治疗中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或心力衰竭重症患者的常用方法。来自随机对照试验的现有数据表明，重症患者入院后24到48小时内开始进行早期肠内营养（EN）可以降低死亡率。肠外营养（PN）可以用于不能接受EN或不能在第一周结束时达到营养目标的患者。在接受ECMO，俯卧位通气和神经肌肉阻滞剂输注的患者中，EN的安全性已成为多项研究的主题，因为接受这些治疗的患者胃肠道并发症的风险增加。这些并发症最常表现为EN不耐受，但可能发生更严重的并发症，例如急性肠系膜缺血。尽管很多EN不耐受的定义都提到了胃残余量，但尚无共识性定义。这些患者的胃肠道并发症存在多种潜在机制。接受上述任何一种疗法的患者通常病情危重，胃肠道功能障碍也可能是由其他重症引起的多器官功能障碍综合症的一种表现。其他原因包括休克、使用血管活性药、镇静剂和麻醉剂，均可诱发肠系膜循环改变。在NUTRIREA-2试验中证实了休克与急性肠系膜缺血的关系。在该试验中，接受有创机械通气和大剂量血管活性药物患者在24小时内随机分配到早期PN或EN组，以达到全量营养为目标。该试验显示死亡率无差异，但早期EN组呕吐、腹泻、急性肠系膜缺血（2％vs0.4％，P=0.）和急性结肠假性梗阻（1％vs0.2％，P=0.04）的发生率更高。

方法：

在这篇叙述性综述中，我们总结了EN在ECMO，俯卧位通气和输注神经肌肉阻滞剂过程中的耐受性、安全性和有效性的可用证据。它主要基于截至年9月的PubMed数据库搜索（图1）。我们搜索了所有类型的动物和人类研究（观察性研究、随机和半随机试验以及系统评价），并将搜索范围限制为成年患者和英语版本的文章。我们还搜索了GoogleScholar，回顾了危重患者营养的最新临床实践指南。

ECMO患者的肠内营养

各ECMO中心在EN实践方面存在很大差异。对67个成人ECMO中心的国际调查显示，78％的响应中心初始喂养途径是鼻饲，而14％的响应中心是以PN是最先开始。关于营养支持的时间安排，有61％的人报告在该中心开始VVECMO24小时内启动喂养，33％在48小时内，3％（1例）在72小时内。有一家中心报告称从未向VVECMO患者提供EN。EN不耐受被认为是常见的，69％的受访者表示一半以上患者在VVECMO期间需要使用促胃肠动力药物。

耐受性和安全性。在严重血流动力学不稳定的患者中使用EN的一个担忧是发生急性肠系膜缺血，这在几项观察性研究中均有报道。在新生猪模型中，VAECMO可导致肠道屏障功能障碍。在开始ECMO的前2个小时内，肠粘膜通透性增加，循环细菌产物增加6到10倍。出于类似的考虑，ECMO期间不使用EN也是许多中心的普遍做法。然而，最近的数据表明，接受ECMO的患者早期EN是可行的，通常是安全的，并且与临床结果改善相关（表1）。几项研究评估了ECMO患者接受EN的耐受性，并证明尽管能达到能量和蛋白质指标，但EN不耐受是常见的，可发生在20~38%的患者中，但这与普通的ICU患者发病率相差不大，一项系统综述估计，ICU患者EN不耐受总体发病率为38.3%。

一项回顾性单中心研究评估了例接受VVECMO治疗严重呼吸衰竭的成人危重患者中EN的适用性。该研究发现能量和蛋白质的中位数输送量大于计算出的需求量的80％（四分位间距，能量为80.5％-96.0％，蛋白质为74.0％-96.7％）。在28.3％的营养支持日发生能量或蛋白质喂食不足，最常见的原因是由于医疗程序（39.1％），其次是胃动力差（22.8％）。有7例因严重循环衰竭接受VAECMO治疗的成年患者报告EN是唯一的营养来源，他们中＞70%在第一周没有发生EN不耐受，所有患者均没有发生严重不良事件。

一项前瞻性、多中心、观察性研究对名接受VV或VAECMO的患者进行研究，发现有84%的患者在首日进行了肠内营养，尽管有53%的患者有喂养中断，平均中断时间8小时（四分位数范围4~5小时），常见中断原因为诊疗活动需要禁食或胃残余量过高。肠内和/或肠外营养平均每日热卡输送量为Kcal，平均蛋白输送量72g。一项对86名接受VV或VAECMO的患者研究中，平均在入住ICU后13.1小时开始EN，在第2.6±1.4天达到目标量。研究发现，38.4%的患者在前5天出现了明显的EN不耐受，20.9%的患者需要PN来补充额外补充能量。

效果：

观测数据表明，ECMO期间早期肠内营养与死亡率降低有关。一项使用日本国家数据库的多中心回顾性研究检查了例有临床结局的严重心源性或阻塞性休克需要VAECMO的患者，评估进行早期EN（从2天开始）与死亡率的关联性。使用边缘结构模型来解释可能与决定早期开始肠内营养相关的混杂因素，研究人员发现与延迟EN相比，早期EN（例患者）医院住院率和28天死亡率相关，医院获得性肺炎发生率方面没有明显差异。

一项研究提出了逐步推进EN的方法。在接受VAECMO的41例患者中，第一周的能量和蛋白质量低于第二周（33.9％vs77.7％目标/天，0.24vs0.74g/kg/d）。多重Cox回归分析显示VAECMO第二周的每日能量摄入量与90天死亡率的降低之间的存在相关性（危险比，0.82;95％CI，0.69-0.97;P=0.02）。

EN与急性肠系膜缺血的关系一直是一个令人担忧的问题，但缺乏确定因果关系的数据。在最近的一项单中心回顾性研究中，例接受VAECMO的患者中有38例患者怀疑为急性肠系膜缺血，并在14例中得到证实。有趣的是，早期EN与急性肠系膜缺血呈负相关（比值比，0.15；95％CI，0.03~0.69;P=0.02）。为ECMO患者提供适当能量剂量对于疗效很重要。然而，评估接受ECMO患者的能量需求很有挑战性。间接量热法被认为是测量危重患者能量消耗的金标准，但ECMO治疗时可能会对O2和CO2交换造成影响。通过计算20名接受VVECMO治疗的ARDS患者的体外生命支持膜的O2吸收和CO2消除，对传统的间接量热法进行改进，再与20例没有进行ECMO的ARDS患者进行比较，两组之间测得的能量消耗没有显着差异。同时，没有一个评估能量消耗的方程，包括Harris-Benedict方程和美国胸科医师学会方程能与ECMO组测量的能量消耗相匹配，高估低估都有。采用Harris-Benedict方程和美国胸科医师学会方程式时，仅35%和25%的患者能量消耗估计值与改进间接量热法测量值相差10%以内。在7名稳定的ECMO患者中，通过Harris-Benedict方程和25Kcal/kg·d的能量消耗计算得出了类似的结果，因为与间接量热法相比，这两个公式都高估和低估了ECMO治疗期间热量的需求。尽管存在这些限制，但在临床实践中，能量需求通常通过预测来评估。一项对67个ECMO成人中心的国际调查（42%应答率）显示，最常见确定热量和蛋白质摄入需求的公式是20~25Kcal/kg·d和1.5g/kg·d。德国营养医学学会年指南建议使用基于体重的公式来确定接受VV或VAECMO的患者的能量目标，而不是使用间接热量测定法（%小组共识，弱证据）。指南指出，在没有严重肠功能障碍和/或血液动力学不稳定迹象的情况下，肠内营养可用于疾病的所有阶段。

（未完待续）