本篇是医路通第四十篇原创
在香港保险保单理赔中有一项叫做：“肌营养不良症”。这几个字你都看得懂，但我保证连在一块你理解得不对。咋一看以为就是个缺钙缺维C的病，其实是和亨廷顿舞蹈症一样恐怖的基因疾病，没得治。男女都传么？多少遗传概率？发病多大会死亡？让我们在文章里寻找答案吧：）
Q1：什么是肌营养不良症？
肌营养不良症，也称为进行性肌营养不良，是一类由于基因缺陷所导致的肌肉变性疾病，该病具有遗传性，以进行性加重的肌肉无力和萎缩为主要临床表现。
年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，肌营养不良症被收录其中。
Q2：肌营养不良症主要包括哪些类型？
根据临床表现和基因缺陷的不同，肌营养不良症临床主要分为以下几种类型：
●假肥大型肌营养不良症
假肥大型肌营养不良症包括Duchenne肌营养不良症（Duchennemusculardystrophy，DMD）和Becker肌营养不良症（Beckermusculardystrophy，BMD）两种类型。其中Duchenne肌营养不良症是最常见的一种肌营养不良症，以下主要介绍此类型。
Duchenne肌营养不良症和Becker肌营养不良症均是由于抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys）基因突变所导致的X连锁隐性遗传病。
●先天性肌营养不良症
属常染色体隐性遗传，是一组先天性或婴儿期起病的肌肉疾病，表现为肌张力低下、肌肉萎缩、运动发育迟滞，合并严重的骨关节挛缩和关节畸形，常存在脑发育畸形或脑白质营养不良改变。
●肢带型肌营养不良症
为常染色体隐性遗传，散发病例也不少见。发病年龄在10—20岁，男女均可发病。表现为骨盆带肌和肩胛带肌的肌肉萎缩无力，以致患者上楼费力，蹲起困难，双上肢上举困难，出现翼状肩胛，可有腓肠肌（小腿肚）肥大。晚期患者可出现肌肉挛缩、无法行动，该病不影响寿命。
Q3：肌营养不良症的发病原因是什么？其中Duchenne肌营养不良症和Becker肌营养不良症的发病原因是什么？
●肌营养不良症是一类由于基因缺陷所导致的肌肉变性疾病。患者由于自身基因存在缺陷，细胞会制造出错误的蛋白质、错误数量的蛋白质或者是受损的蛋白质，这些维持骨骼肌细胞结构和功能稳定的蛋白质出现了异常，那么患者就会出现肌肉无力和萎缩的症状。
●抗肌萎缩蛋白（dystrophin）分布在骨骼肌、心肌、平滑肌细胞外基质中，可维持肌纤维完整性和抗牵拉功能，起支架作用，可保护肌细胞膜抵抗收缩时所产生的力量，保护肌肉细胞免受损伤。
Duchenne肌营养不良症和Becker肌营养不良症均是由于抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因突变所导致的X连锁隐性遗传病。抗肌萎缩蛋白基因存在缺陷导致无法合成正常的抗肌萎缩蛋白，造成肌细胞膜上的抗肌萎缩蛋白功能异常，肌细胞受损，出现进行性坏死、萎缩等，即抗肌萎缩蛋白的缺乏是导致DMD和BMD的主要病因。
Q4：Duchenne肌营养不良症和Becker肌营养不良症的具体症状是什么？
Duchenne肌营养不良症和Becker肌营养不良症是假肥大型肌营养不良症的两种类型，二者临床表现相似，但病情轻重有明显差异，DMD症状较重，BMD症状较轻。
①Duchenne肌营养不良症（DMD）
DMD也称为杜氏肌营养不良。DMD是肌营养不良症中最常见的临床类型，患者几乎都是男性（女性患者极为罕见），女性为致病基因携带者不发病。据统计，全球平均每个新生男婴中就有一人罹患此病。患儿一般在3—5岁开始发病。DMD患者肌细胞内的抗肌萎缩蛋白近乎完全缺失，因此该病症状非常严重。
●新生儿期至3岁前，一般没有症状，主要表现为运动发育迟缓。正常儿童在出生后1岁可独立行走，多数患儿在1岁半—2岁才开始独立行走，或者一直行走不稳，但是往往被误认为缺钙或体质弱而被忽视。
●在学龄前期（3—5岁），逐渐出现症状，患儿在进入幼儿园后会发现其运动能力较同龄儿要差，动作不协调、笨拙。主要表现为腿部肌无力、双小腿腓肠肌（即小腿肚肌肉）假性肥大、用足尖走路、易摔跤、上楼梯困难，跳跃困难，还会出现步态异常，行走摇摆（俗称鸭步）。
注：肥大的腓肠肌质地较硬，缺乏肌肉的弹性，是由于其内充填了大量增生的脂肪结缔组织，故称为假性肥大。
●在学龄早期（6—9岁），除有上述症状外，还表现出四肢近端肌肉萎缩，Gowers征，腰前凸，鸭步逐渐加重，下蹲后不能站起，上楼梯更加困难，常有踝关节挛缩。
注：Gowers征是假肥大型肌营养不良症的典型症状。患儿由仰卧位坐起时，有一个特征性的起立动作，即患儿不能直接从仰卧位上坐起，需翻身成为俯卧位，先抬头，以双手扶膝盖、大腿，缓慢直起躯干，站立。
●在学龄晚期（10—12岁），上述症状进行性加重，马蹄足内翻明显，大约在12岁以后，患儿会失去行走能力甚至瘫痪。
●在青少年期（13—17岁），患儿起居生活不能自理，需用轮椅外出活动。常有双膝关节、髋关节、肘关节挛缩，脊柱侧弯，曾经肥大的腓肠肌逐渐萎缩。
●成年期（18岁以上），表现为全身肌肉萎缩、脊柱侧弯、关节挛缩进行性加重，生活完全不能自理，呼吸困难，并且由于长期卧床，容易并发褥疮。患者往往在20多岁因肺部感染诱发呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。能存活到30岁以上的患者只有极少数。
约有33%的Duchenne肌营养不良症患儿智力轻度低下。该病目前尚无有效的治疗方法。
需要注意的是，Duchenne肌营养不良症是严重的X染色体遗传病，其中约70%的患者有家族史，即家族里有两个或两个以上的患者，这是由于上一代的致病基因遗传导致患病。约30%的患者并没有家族史，其父母的染色体是正常的，这属于散发病例。主要是由于个体在胚胎发育时出现了基因突变，也就是说父母的遗传基因是好的，是自己的基因出了问题导致患病。而且发生基因突变的患者，可将致病基因遗传给后代。无论是否有家族史，肌营养不良症都被认为是遗传病。
②Becker肌营养不良症（BMD）
BMD也称为贝克型肌营养不良症，BMD患者肌细胞内的抗肌萎缩蛋白仅部分减少，故BMD的症状比DMD的症状要轻得多。BMD是一种良性的肌营养不良症，预后相对较好。
●BMD患者发病年龄较晚，约在5—15岁发病，BMD的发病率较低，是DMD的1/10，比DMD要少见，多为散发病例。患者几乎都是男性（女性患者极为罕见），女性为致病基因携带者不发病。
●BMD患者首发症状以双下肢无力、近端萎缩常见，多伴有腓肠肌假性肥大及Gowers征。
●BMD肌无力病情较轻、病程发展较缓慢、预后相对较好。多数患儿在12岁以后仍能独立行走，多数患者可存活至40—50岁，甚至接近正常寿命。该病目前仍缺乏有效的治疗手段。
Q5：Duchenne肌营养不良症是如何遗传给下一代的？
Duchenne肌营养不良症是X连锁隐性遗传病，抗肌萎缩蛋白基因缺陷位于X染色体短臂（Xp21）上，也就是说DMD传男不传女，即所生男孩发病，女孩为致病基因携带者不发病。
Duchenne肌营养不良症的遗传方式一般是女性携带致病基因通过母体遗传给下一代。当父亲为健康男性（染色体X、Y正常），母亲是致病基因携带者（一条X染色体正常，另一条X染色体基因突变），那么她生男孩会有50%的遗传率，生女孩会有50%的携带率。
①男孩有50%的遗传率
●正常
如果母亲将自己正常的那条X染色体遗传给儿子，那么儿子就是健康的。
●患病
男孩唯一的X染色体一定是来自于母亲，一旦母亲将携带致病基因的那条X染色体遗传给儿子，那么儿子就会患病。
②女孩有50%的携带率
●正常
如果母亲将自己正常的那条X染色体遗传给女儿，那么女儿就是健康的。
●致病基因携带者
女孩的两条X染色体，一条是正常的X染色体（来自父亲），另一条是基因突变的X染色体（来自母亲），那条正常的X染色体可以掩盖基因突变的X染色体，所以通常情况下女孩不会发病，而是成为致病基因携带者。
女性发病是极罕见的，除非是女性正常的那条X染色体也发生了问题才会导致发病。
Q6：如何防止Duchenne肌营养不良症遗传给下一代？
通过基因检测进行产前诊断，可有效预防DMD患儿的出生。
若一对夫妻已经生育过Duchenne肌营养不良症患儿，需先对患儿进行抗肌萎缩蛋白基因检测，若为阳性，进一步检查这对夫妻的基因（一般母亲为致病基因携带者，父亲基因正常）。当这对夫妻再次怀孕时，建议怀孕16周左右时进行性别鉴定，如果是女婴，则不会发病或者女婴是基因携带者，可让其出生；如果是男婴，再抽取孕妇的羊水进一步检查抗肌萎缩蛋白基因，如呈阳性（男婴肯定是DMD患儿），则建议孕妇终止妊娠，如呈阴性（男婴正常），则孕妇可生下孩子。
另外，Duchenne肌营养不良症患者所在家族中的女性都要做好基因筛查，因为女性多为致病基因隐性携带者不发病，且基因代代相传，为了后代的健康，做好基因筛查至关重要。
Q7：如何诊断肌营养不良症？
肌营养不良症诊断方法主要有四种：
①血清肌酸激酶（CK）检测
血清肌酸激酶（CK）是一种广泛存在于骨骼肌和心肌等肌肉组织中的酶。肌营养不良症患者的血清肌酸激酶显著升高至正常值的数十倍甚至上百倍。
②基因检测
目前，基因检测是肌营养不良症最常用的诊断方式，并可用于产前诊断。
③肌肉活体组织检查（肌肉活检）
在基因检测方法出现之前，肌肉活检是诊断肌营养不良症的金标准，目前已逐步被基因检测所取代。
④肌电图检测
肌营养不良症患者肌电图检测会提示有肌源性受损。
Q8：如何治疗肌营养不良症？
肌营养不良症目前没有可以治愈的方法，多数患者预后不良，最终可导致伤残和死亡。目前，提倡多学科综合治疗，在病情的不同阶段进行相应的处理和指导。患者每半年做一次身体检查，并对治疗进行评估。
①药物治疗
使用糖皮质激素可尽量延长患者独立行走的时间，但不能阻止疾病的进展。
②康复治疗
患者需要终身接受不同类别的康复治疗，以维持肌肉的伸展性和预防关节挛缩，改善肌肉的组织微循环，延缓肌纤维的变性和坏死，最大限度维持残留肌肉的功能，维持心肺功能并延长生命。
③呼吸系统并发症（肺部感染和呼吸衰竭）以及心脏病的治疗
④外科矫形治疗
患者常出现脊柱侧凸、后凸，对呼吸、进食、坐位有较大影响，可进行脊柱侧凸手术治疗。严重的马蹄足内翻畸形患者可进行手术矫正治疗。
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