Duchenne型肌营养不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是由抗肌萎缩蛋白基因的致病性变异所导致的一种可治疗性X-连锁隐性遗传性肌病，其致病基因简称为DMD基因。DMD基因的致病性变异引起多种抗肌萎缩蛋白亚型的异常表达，肌肉亚型的阴性表达或显著下降导致了肌营养不良的发生发展，表达于脑组织、心肌、视网膜、肾脏、周围神经等组织的多种亚型的异常表达，导致部分患者还伴有其他器官系统的受累表现，出现认知功能受损、行为障碍、消化功能障碍以及心肌病等。
对患者的多系统损害进行多学科的评估和相应的综合管理，可以延长DMD患者独立行走的时间和生存期，提高患者的生存质量。DMD治疗效果是多种方法的累积效应，需要患者及护理者的知晓和配合，以达到治疗效果的最大化。为此，本协作组的儿科、神经内科、呼吸内科、心脏内科、骨科/脊柱外科、康复医学科专业的专家，共同制定我国DMD管理共识，协助各省市建立DMD医联体管理方案。
辅助检查和诊断流程初诊患者可选择以下辅助检查确定疾病性质和严重程度（图1）。
图1DMD患者的诊断流程图
?血清肌酸激酶（creatinekinase，CK）检测：首选检查，新生儿期即可发现CK的显著升高，通常在正常值的数十倍以上，进入早期不能独走期后CK水平逐渐下降。
?基因检测：针对DMD基因变异的检测多首先采用多重连接探针扩增技术（MLPA）进行大片段缺失/重复的检测，对于未发现大片段缺失/重复致病性变异的患者，再进行DMD基因测序，首选外显子靶向捕获二代测序技术。DMD基因测序仍未发现致病性变异的患者应行肌肉mRNA分析进一步寻找致病性变异。
?以下检查用于基因检测不能明确诊断、评估病变程度以及进行鉴别诊断的患者：（1）肌肉磁共振检查：确定骨骼肌病变的严重程度，协助DMD的早期诊断和进行随访。（2）肌肉活组织检查：在基因检查不能明确诊断以及出现未报道新突变或难以在临床上区分DMD和BMD的患者中进行。
多学科的综合管理应首先进行多器官系统的评估，明确患者所处的病情阶段及其他器官系统损害的程度后，制定相应的个体化治疗措施。
对患者的综合管理干预主要包括对骨骼肌功能及整体功能状态、心肺功能、骨与关节改变、消化道功能、生长发育状态、认知精神心理状态的随访评估与治疗以及各种并发症的预防。由于患者出现不同器官系统损害的时间在个体间存在很大的差异，＞5岁者确诊后需要进行一次多器官系统的全面评估，此后各器官系统随访频率和开始时间因发展规律而定（图2）。
图2DMD患者的多学科综合管理方案
多器官系统的评估检查?骨骼肌功能状态评估：（1）肌力检查，建议采用5级、改良11级肌力法或定量肌力测试。（2）运动功能，独立行走期患者建议使用Vignos下肢功能状态和北极星移动评价量表进行评估，使用6min步行距离测试评估患者的运动耐力，使用计时功能测试来评估患者的运动功能状态（包括完成由卧位到站立所需的时间、上4级台阶所需的时间、跑/走10m所需的时间）。不能独走期的患者建议使用Brooke上肢功能状态、EgenKlassification量表法和运动功能测量量表（MotorFunctionMeasurescale，MFMscale）。（3）肌肉磁共振检查，使用T1加权像进行肌肉脂肪浸润的半定量评分法，也可使用Dixon定量序列进行更精确的定量处理。
?心脏评估：建议采用标准12导联心电图、超声心动图、动态心电图；必要时行心脏磁共振检查。
?呼吸功能检测：建议进行肺功能检查[用力肺活量（FVC）、最大吸气压/最大呼气压（MIP/MEP）、咳嗽峰值流速（PCF）]、血氧饱和度（SpO2）、血二氧化碳分压检查、经皮二氧化碳分压（ptcCO2）或呼气末二氧化碳分压（petCO2）。年龄小而不配合者可测定经鼻吸气压力（SNIP）。
?骨与关节检查：建议血尿钙、磷检测、骨龄测量、骨密度测量；关节活动度的测量；脊柱影像学检查（包括X-ray上Cobb角测量）。
?消化道功能：评估营养状态，评估咀嚼与吞咽困难程度（计算患者的进食时间，视频透视观察吞咽功能）、有无胃食管反流（食管24hpH值监测）及便秘；必要时行胃镜及肠镜检查。
?生长发育状态：建议采用Bayley-III婴儿发育量表、Griffiths精神发育量表、身高、体质量、尺骨长度、骨龄及甲状腺功能；Tanner分期、男性患者睾酮测定。
?认知及精神心理状态：神经心理学评估其中包括认知功能、智力、语言功能等，必要时还应进行智力量表、注意缺陷-多动障碍评估表与孤独症的筛查；儿童生活质量问卷、北美小儿骨科学会肌肉骨骼功能健康问卷以及生活满意度指数（LSI）；职业心理医师进行心理咨询。
饮食、活动和护理DMD患者应在4岁前完成计划疫苗接种，开始糖皮质激素治疗前需接种肺炎球菌疫苗和灭活的流感疫苗。尽管缺乏明确的循证医学证据，应当多晒太阳、进食富含维生素D和钙的高氨基酸饮食，预防过度肥胖，保持日常活动。在独走期可进行规律的次极量有氧运动或活动，建议游泳和骑自行车；避免肌肉离心收缩训练和高强度抗阻力运动，避免过度活动，锻炼时需间断休息。不宜长久进行有脊柱旁肌肉、臀大肌以及大收肌参与的剧烈运动。在不能独走期，也应当活动肢体，预防废用性肌萎缩或危重症肌病的发生，骨折预防重点是避免摔倒，包括独走期的摔倒以及不能独走期的跌落轮椅。运动注意事项需由康复科及骨科专家共同决定。
骨骼肌损害的药物治疗?糖皮质激素：长期使用可以延长患者的独立行走时间2~5年或更长，患者独立行走的年龄可达到16岁，延长患者的生命以及改善心肺功能。
糖皮质激素为超适应证用药，治疗前需评估患者治疗益处与潜在风险，与家长充分沟通并签署知情同意书：应在早期独走期（多选择4~5岁之间）开始日服泼尼松0.75mg/kg或地夫可特0.9mg/kg。不良反应包括肥胖、多毛症、痤疮、矮身材、青春期延迟、行为异常、免疫抑制、高血压、糖耐量异常、胃肠道症状、白内障、骨质疏松、椎体压缩性骨折与长骨骨折。如果不良反应可以耐受或控制，应继续使用以上剂量以获得最大益处。
如果患者不能耐受不良反应，可以降低每日剂量的25%~33%，并在1个月内重新评估；如果仍不能耐受，再次降低每日剂量的25%，但不应低于泼尼松0.3mg/kg的每日最低有效剂量。如果使用泼尼松治疗的患者体质量在12个月内增加20%或出现行为异常，可改用地夫可特（图3）。患者不能独走后，使用泼尼松或地夫可特可以延缓上肢力量减退、心肺功能衰退和脊柱侧弯的发展，剂量降低至每日0.3~0.6mg/kg。地夫可特可使体质量增加的风险降低，其他糖皮质激素的不良反应依然明显。
使用糖皮质激素的同时需要补充钙、钾和维生素D，不宜突然停药（图3），否则可能导致肾上腺皮质功能不全，此时应立即肌注氢化可的松（＜2岁剂量为50mg，≥2岁剂量为mg）。
当患者伴有严重创伤或其他器官系统的严重疾病时，需使用应激剂量的氢化可的松，每日50-mg/m2。患者停药之前应定期检查促肾上腺皮质激素释放激素或促肾上腺皮质激素刺激试验的皮质醇浓度，直至下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复正常。
图3DMD患者的激素治疗方案的选择与调整
?其他药物：艾地苯醌可以改善和延缓患者的呼吸功能减退，减少呼吸系统并发症以及抗生素的使用，每日用量为-mg。辅酶Q10可以在激素使用的基础上提高患者肌力的8.5%。
康复管理确诊后每6个月进行一次关节活动度、肌力、运动功能状态、姿势、步态（包括行走时的髋关节运动学）、日常生活活动能力（ADL）的评估；评价患者语言功能、学习能力以及社会活动参与度；如果患者病情进展迅速，应增加随访评估的频率。
当患者存在认知、语言、学习、注意等方面的问题时，应当进行针对性的管理，特别是语言功能的训练。组织适合患者的团体活动，鼓励患者参与社会活动，帮助患者顺利过渡到成年期。
骨科/脊柱外科的管理与治疗确诊后进行一次血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素的基线测定；此后每年进行一次骨密度检查、血清钙、维生素D3的测定。在独走期每12个月进行一次骨科脊柱查体，在不能独走期，每6个月进行一次。
心脏损害的管理与治疗在首次确诊时应进行心脏功能评估，此后每6个月进行心电图与超声心动图的检查。在独走期每12个月评估一次，当患者出现心功能下降时，至少每6个月评估一次，当常规心电图出现异常时，应定期行动态心电图监测。78%的DMD患者在6岁前出现心电图异常，主要是左心室改变，可伴有心律失常。心脏磁共振显示72%的患者存在心肌纤维化，必要时可在6-7岁后进行该项检查。
呼吸功能受损的管理与治疗在独立行走期，每12个月进行一次肺功能检查。在不能独走期每6个月进行一次呼吸功能的评估。只要患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停或睡眠呼吸紊乱的症状和体征，均需监测呼吸功能。
消化道功能与营养状态的管理与治疗确诊后营养科医生每6个月评估一次营养状态，预防肥胖或体质量过低；每12个月评估一次血清维生素D水平以及钙摄入量，及时补充维生素D和钙。
生长发育状态的管理与干预在症状前阶段采用Bayley-III婴儿发育量表和Griffiths精神发育量表分别评估患者的生长发育和精神发育。此后每6个月测量一次身高（不能行走的患者测量尺骨长度）、体重，评估生长速度。9岁开始每6个月进行一次Tanner分期，用以评估患者的青春期状态。
认知精神心理的管理与干预在就诊时进行神经心理学评估，之后根据初次检查结果确定是否定期复查。
女性DMD基因致病性变异携带者的管理当女性症状性DMD基因致病性变异携带者病情发展表现为DMD类型时，按DMD进行综合管理干预。女性携带者在成年早期应进行骨骼肌功能、整体功能状态以及心脏的评估。
基因治疗目前针对DMD患者的基因治疗策略，主要包括外显子跳跃、终止密码子通读、外源性微小抗肌萎缩蛋白基因替代以及基因修复治疗。
遗传咨询遗传咨询应由有资质的遗传学专业人员进行。
来源：北京医学会罕见病分会,北京医学会神经内科分会神经肌肉病学组,中国肌营养不良协作组.Duchenne型肌营养不良多学科管理专家共识[J].中华医学杂志,,98(35):-.
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