肿瘤患者营养治疗与减症治疗
马怀幸
医院
肿瘤营养与代谢治疗科
（合肥）
肿瘤患者发生营养不良降低抗肿瘤治疗耐受性，影响患者生活质量，增加死亡风险。肿瘤营养不良与营养素及能量代谢异常密切相关。肿瘤营养不良患者的治疗思路不同于营养不良非肿瘤患者和非营养不良的肿瘤患者，应该从全方位评估、营养支持、代谢调理、打击肿瘤负荷、胃肠功能调节、减除耗能症状等多角度着手。
营养支持治疗是肿瘤营养不良患者治疗基础，基本要求是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量。研究发现，低体质指数和体重丢失量均可独立预测患者总生存。肿瘤患者系统炎症反应综合征常见，大量炎性因子影响代谢途径：①蛋白质代谢异常：骨骼肌及内脏蛋白大量分解消耗，急性期蛋白质合成增加相关，机体出现负氮平衡、低蛋白血症、血浆氨基酸普异常及骨骼肌萎缩等；②碳水化合物代谢异常：与胰岛素抵抗及糖耐量降低相关，血糖升高，糖酵解增加，体内产生大量乳酸；③脂代谢异常：脂肪组织分解增加，体脂储存下降，血浆游离脂肪酸浓度升高等。患者的体重降低、体能活动下降以及系统性炎症反应均与不良预后、抗肿瘤治疗不良反应增加导致治疗计划减少或中断，以及生活质量降低独立相关。
对于已存在营养不良或营养风险的患者推荐给予营养治疗。PG-SGA≥9分，定性评估为重度营养不良的非终末期患者是营养治疗的绝对指征；PG-SGA评分4～8分，定性评估为中度营养不良是营养治疗的相对指征；无营养不良的患者不推荐常规营养支持治疗。
营养支持遵循五阶梯原则：首选是营养咨询，营养咨询+饮食仍不能满足需要时，推荐口服营养补充（ONS）；如果营养干预（咨询+ONS）后经口进食仍不充分，则推荐肠内营养；如肠内营养仍不充分或不可实施，则推荐肠外营养。全肠内营养支持多用于上消化道完全梗阻、吞咽困难、重症黏膜炎、食管气管/纵膈瘘、严重胃瘫等的患者，常用的途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘，肠内相比肠外途径的优势是维持肠道屏障，较少的感染并发症和较低的费用。临床工作中，大多数是部分肠内联合肠外营养支持治疗。如经口摄食长时间严重减少，推荐在数天内只能缓慢增加（口服、肠内或肠外）营养，防止再喂养综合征的发生。对预计生存不足2个月的患者，不推荐肠外营养支持，因其风险比益处更大，以维持水电解平衡及减症对症处理为主。
准确的能量需求依赖于静息能量消耗（REE）计算，临床可使用人体成份分析及代谢车进行测量。建议采用20～25kcal/kg/d计算非蛋白质热卡（肠外营养），25～30kcal/kg/d计算总热卡（肠内营养）。兼顾应激系数、年龄系数及活动系数。荷瘤状态下碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量来源50%；非荷瘤状态下三大营养素的供能比为碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%。推荐蛋白质摄入量应高于1g/kg/d，增加到1.5-2.0g/kg/d。REE/氮的比值接近kcal/g氮。推荐选择富含支链氨基酸制剂。对于存在胰岛素抵抗伴体重丢失的患者，推荐高脂肪/碳水化合物的供能比，以增加饮食的能量密度，减少血糖负荷。胰岛素抵抗患者的肌细胞对葡萄糖摄取和氧化的功能受损，但是利用脂肪的能力是正常或增加的，因此提高脂肪/碳水化合物的供能比可能有益。可选择甘油、果糖替代葡萄糖，应用葡萄糖时联合应用适量胰岛素和补钾。中长链脂肪乳是指中链和长链甘油三酯各占50%的一类脂肪乳剂，较长链脂肪乳更易为人体摄取，安全性也较好，推荐使用。维生素与微量元素补充剂量推荐约等于生理剂量。营养支持治疗易引起矿物质血清水平出现波动且幅度较大，应加强监测。
代谢调节剂是指一大类减少机体分解代谢、促能量-营养素吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物的化学药物、生物类激素和具有药理作用的营养素等。代谢调节治疗在营养不良肿瘤患者的治疗中必不可少，临床常用的有不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、支链氨基酸、沙利度胺、胰岛素、糖皮质激素、孕激素、左卡尼汀等。
ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA）能降低IL-1、IL-6、CRP、TNF-α、PMF、LMF等多种炎症的表达及静息能量消耗，抑制蛋白酶体途径介导的肌肉蛋白分解，维持氮平衡，增加能量摄入、减轻胰岛素抵抗、高脂血症。研究显示ω-3PUFA能改善患者的食欲、体重、瘦体组织及体力活动等。谷氨酰胺是体内的半必须氨基酸，是核酸及蛋白质合成的前体物质，体内快速增殖的细胞对其有高摄取，是肠粘膜及淋巴细胞等的主要能量来源，在促进肠粘膜细胞增殖，维持肠屏障功能有重要作用；是谷胱甘肽的前体，通过维持抗氧化系统而参与机体的免疫保护。对于肠功能不全的患者恢复和维持肠屏障功能、防止肠源性感染有重要作用。支链氨基酸减少肌肉蛋白和肝脏等内脏蛋白分解，促蛋白合成，纠正负氮平衡，对改善肿瘤患者的肌肉减少，增加去脂体重、维护肝脏功能，改善厌食与早饱。精氨酸及核苷酸在维持体内氮平衡、机体免疫力、逆转肿瘤恶液质等方面有一定作用，是肿瘤免疫营养治疗的重要组成部分，多推荐与其他免疫营养联合使用。沙利度胺特异性地调节肿瘤坏死因子-α水平，调节其他细胞因子水平和机体的免疫状态，显著地减轻机体炎症反应；中枢抑制作用，改善患者恶心、呕吐、失眠；抑制血管生成、减少整合素亚基形成及通过环氧化合物酶-2降低瘤内微血管密度的抗肿瘤作用。在肿瘤厌食与恶液质的治疗中可增加患者的体重及改善患者的营养状况。胰岛素促合成作用，减低分解代谢。肿瘤患者伴糖代谢紊乱，糖耐量降低、胰岛素抵抗，适量使用胰岛素，可改善微量营养素的摄取和脂肪代谢。增加肿瘤细胞对化疗药物敏感性。糖皮质激素抗炎作用强大、抗厌食作用，需注意可能带来的不良反应。建议使用中短效皮质激素以减少长效激素的不良反应。甲地孕酮可诱导下丘脑产生神经肽而刺激食欲，抑制IL-1、IL-6和TNF-α等炎性细胞因子活性，促蛋白质合成，增加脂肪组织。肿瘤患者使用甲地孕酮能提高食欲和体重。
减少消耗治疗肿瘤患者常合并发热、感染、疼痛等，增加了患者的营养消耗，影响患者摄入。发热可有肿瘤热或合并感染，肿瘤热可使用非甾体类抗炎药或抗肿瘤治疗有效后控制体温。肿瘤患者放化疗、手术及各种有创操作治疗、合并使用激素、免疫抑制剂等，可致机体抵抗力下降、中性粒细胞下降，均为患者感染创造条件。而长期有肠梗阻的患者需密切防治肠道菌群移位所致的肺部感染及败血症；老年患者、长期使用广谱抗生素、激素等增加了患者真菌感染机率；及时、合理的抗感染治疗是非常必要的，必要时联合使用抗真菌治疗及增强免疫的胸腺肽、丙种球蛋白等。癌痛是晚期恶性肿瘤病人常见症状之一，癌痛影响患者睡眠、食欲、使机体抵抗力下降，导致患者焦虑、抑郁等，加速疾病进展，使患者生活质量下降。快速、合理、有效控制疼痛是肿瘤治疗中必不可少的。根据NCCN及中国癌痛治疗指南，对癌痛患者进行规范化全程管理。
肿瘤患者营养风险发生率高，营养不良发生率亦高。与肿瘤类型、临床分期、年龄及治疗等相关。准确理解肿瘤患者能量营养素代谢紊乱机制，做出正确的营养诊断至关重要。有效的抗肿瘤治疗为异常代谢状态改善提供基本保障，而良好营养状态又是保证抗肿瘤顺利进行的前提。代谢调节剂可逆转肿瘤患者营养状况，减轻化疗诱导毒性、提高化疗耐受性及疗效，胃肠功能的维持为营养支持提供输入途径及减少感染风险；心理调节及体力活动可改善患者情绪及促进胃肠功能恢复；减少消耗及减症治疗可改善患者生活质量。因此，肿瘤营养不良患者的内科治疗要兼顾实施抗肿瘤治疗、营养支持、代谢调节、修复维持胃肠功能、心理支持、减症治疗等。多种治疗方式兼顾，逆转营养不良，改善患者生活质量及生存。
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