痿证的中医诊疗
刘某某,男,15岁，学生。初诊。
主诉：四肢肌肉萎缩、行走困难5年多。患者18个月开始走路,以后良好。10岁时发热后出现四肢肌肉逐渐变细萎缩,行走困难。近年加剧，每易摔倒,倒后不能仰起,必须俯卧位用手支撑而立。医院，诊为“进行性肌营养不良”，曾服中药数10剂未见明显疗效。经介绍来院治疗。既往无家族史可寻。来诊时，患者面色萎黄不华，形体消瘦，上臂、肩背、大腿肌肉明显萎缩,惟膝下肌肉粗壮，然膝软无力,行走呈鸭步,摇摆不稳。易摔倒,起立艰难,步履困难,纳谷欠佳,头晕怕冷，二便调。查体:体温36.5C,脉搏74次/分,血压14.6,10.6kPa,四肢近端双肩胛肌明显萎缩呈翼状肩胛,两小腿肚有假性肥大,无感觉障碍。颅神经检查(一),肌电图提示“肌源性受损”。脉象弦细，舌淡苔白润,体小。
诊断:进行性肌营养不良(假肥大型)。
辨证:先天不足,后天失养，气血生化之源不充,肌肉筋脉失养。
治则:益气养血，健脾补肾。
处方:御方生髓汤加味。
二诊:服药后自觉体力增加，行动力增,近来摔倒次数明显减少,饮食转佳。二便自调。肌萎缩未明显见好，小腿肥大不用,系湿热下注之故,加减药物,以强益肾壮骨之功。
三诊:上药连进32剂。诸定显著好转，行走不再摔倒。步履较前有力,鸭行步态亦趋稳健,惟感上楼费力.此乃痼疾，肌肉之恢复,尚需后天充养;故从长计议，配丸剂服用。
四诊:坚持服药一年多，病情稳定,步态基本正常,可行走1~1.5公里路,登高仍觉费力,双小战周径缩小3cm,萎缩之肌肉已见增粗;尤以上臂三角肌明显，脉象弦细，继用丸剂，从缓图治，上方加陈皮20克。红花20克,肉桂减半，守方服2年，病情稳定,基本治愈。
按：进行性肌营养不良症，是一组原发于肌肉的遗传性变性疾病,主要临床特征为受累骨骼肌的进行性萎缩、无力,故相当于中医之痿证。痿之为病,大抵与肺、肝、肾、胃关系最密切,故邹滋九日:“痿证之旨,不外肝、肾、肺、胃之病,盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛;肾藏精，精血相生,精伤不能灌四末,血虚不能营养筋骨;肺主气,为高清之脏,肺虚高源化绝,化绝则水涸,水涸则不能需润筋骨;阳明为宗筋之长,阳明虚则宗筋纵,宗筋纵则不能束骨以流利机关,此不能步履痿弱筋缩之证作矣。”据此分析，本案乃先天不足,肾精亏损在前,故有自幼迟行之虞，继则后天失养,化源不充,外感发烧后,肺热叶焦,高源化绝,四脏所合之筋、脉、骨、肉枯萎,从而加速了痿证的进展。由于后天失养，不但化源难充,而且湿热下注,致使小腿假性肥大而不用,故方选御方生髓合保元,补肝肾，益脾胃,充化源,强筋骨。白术易苍术，佐加三妙祛湿热。因本案之基因乃先天不足,现后天脾胃功能业已恢复,则根据《内经》“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的原则,将重心移向益肾填精、温补气血上,着重增加了鹿茸、龟板等血肉有情之品,后天之养则靠饮食提供。经3年多之调治,终告稳定,基本治愈。
御方生髓汤疗法：历代医家对痿证的认识为“内脏不足”，“阴血不足”，“使之太过,肾精枯竭”，“元气败伤,精血虚不能灌溉”等,气血津液所伤而致,其中肝肾之虚为本病主要病机,气血津液不足是形成痿证的主要因素。御方生髓汤本着“治痿独取阳明”的原则,选用党参、黄芪.白术、甘草补脾气;参以《丹溪心法》“痿之不足乃阴血不足也”,根据痿证病机与致病因素,严谨辨证与精当用药,效如桴鼓，是痿证中医治愈首选方案。
1.独取阳明即指治痿病应重视调理脾胃，因脾胃为后天之本，肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血来源于脾胃的生化，只有脾胃健运，津液精血之源生化，才能充养肢体筋脉，有助于痿病的康复。所谓调理不尽属于补益，脾胃虚弱者固当健脾益胃，而脾胃为湿热所困者，又当清胃火去湿热，皆属治阳明调理之法。所谓“独取”，乃重视之意，不应理解为“唯独”之法。
2.泻南补北南方属火，北方属水，即指治痿病应重视滋阴清热，因肝肾精血不足，不独不能濡养筋脉，且阴虚则火旺，火旺则阴更亏，故滋阴可充养精血以润养筋骨，且滋阴有助降火;外感热毒，当清热解毒，火清热去则不再灼阴耗精，有存阴保津之效。若属虚火当滋阴以降火。若湿热当清热化湿而不伤阴。
3.治兼夹怔在调理脾胃、滋阴清热的基础上，对痿病的兼夹证要予以兼顾治疗，视其所夹湿热、痰湿、瘀血、积滞等，分别治以清湿热、化痰浊、祛瘀血、消积滞或清郁热等，辨证论治，才能收效。
