.11.1九月十三?周三
营养不良三级诊断
资料来源：肿瘤代谢与营养电子杂志
“营养不良普遍存在，后果非常严重。但是，时至今日，全世界范围内没有一个通用公认的营养不良诊断方法与标准。营养不良的诊断标准和分类问题是制约全世界营养不良防治的共性问题，也是亟需解决、而且可能解决的瓶颈问题。石汉平教授及相关领域的专家综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，提出营养不良（本文特指营养不足）的三级诊断体系。
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一级诊断：营养筛查
营养不良诊断的第一步是营养筛查，是最基本的一步，是所有患者都应该进行的项目。其方法如下：
1.营养风险筛查
欧洲肠内肠外营养学会及中华医学会肠外肠内营养学分会推荐采用营养风险筛查（NRS）。其适用对象为一般成年住院患者。
筛查项目
是
否
BMI18.5?
在过去3个月有体重下降吗？
在过去的1周内有摄食减少吗？
有严重疾病吗（如ICU治疗）？
NRS总分≥３说明营养风险存在，而不是说明营养不良。营养风险的存在提示需要制定营养支持计划，但并不是实施营养支持的指征。是否需要营养支持应该进行进一步的营养评估。
2.营养不良风险筛查
营养不良风险筛查方法首选营养不良通用筛查工具(MUST)。MUST为BMI、体重下降程度及疾病原因导致进食量减少评分方法，结果分为低风险、中等风险和高风险。营养不良筛查工具（MST）筛查体重下降及其程度、食欲下降两个内容，筛查结果为有风险与无风险，是国际上通用的筛查工具，二者均适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。
3.营养不良筛查
营养不良的筛查方法有多种，其中以体重及BMI较为常用，具体如下：
①理想-体重法
实际体重占理想体重的百分比：
?90%-%为适宜
?80%-89%为轻度营养不良
?70%-79%为中度营养不良
?60%-69%为重度营养不良
②BMI法
18.5为低体重（营养不良）
18.5~23.99为正常
24~26.99为超重
27为肥胖
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二级诊断：营养评估
营养评估是为少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者，制订个体化营养治疗方案的过程，该工作由营养专家完成。目前主要的营养评估方法有3种：
1.主观整体评估（SGA）
为美国推荐的临床营养评估工具，用于发现营养不良，并对营养不良进行分级。评估内容包括详细的病史与身体评估的参数。SGA是目前临床营养评估的“金标准”。
（1）病史主要强调５个方面:
?体重改变;
?进食改变；
?现存的消化道症状；
?活动能力改变；
?患者疾病状态下的代谢需求。
（2）身体评估主要包括3个方面：
??皮下脂肪的丢失；
??肌肉的消耗；
??水肿（踝部、骶部、腹水）。
2.患者主观整体评估（PG-SGA）
由美国提出的，是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具，是在SGA基础上发展而成的，得到美国营养师协会等单位的大力推荐，是用于肿瘤的首选方法。
PG-SGA组成结构
（1）患者自我评估部分：体重、进食情况、症状、活动和身体功能；
（2）医务人员评估部分：疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查；
PG-SGA评估结果
定性评估：
?轻度营养不良
?中度营养不良
?重度营养不良
定量评估：
?0-1分营养良好
?2-3分可疑营养不良
?4-8分中度营养不良
?≥9分重度营养不良
3.微型营养评估（MNA）
专门为老年人开发的营养筛查与评估工具，有全面版本及简捷版本，老版本和新版本。新版MNA包括两步，第一步为营养筛查，第二步为营养评估。该工具的信度和效度已经得到研究证实，既可用于有营养风险的患者，也可用于已经发生营养不足的住院患者。
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三级诊断：综合测定
临床上为了进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因，了解机体代谢水平、器官功能，需要实施进一步的调查，从应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等进行多维度分析，这些措施统称为综合测定。主要包括以下几个方面：
1.病史采集
?现病史及既往史
?膳食调查（常用24小时回顾法）
?健康状况自我评分（KSP评分）
?生活质量评估（常用EORTCQLQC30）
?心理调查
?患者健康问卷
2.体格和体能检查
?身高
?体重
?BMI
?上臂、上臂肌肉周径
?三头肌皮褶厚度
?双小腿最大周径
3.实验室检查
?血液学基础（血常规、电解质、血糖）
?炎症反应
?激素水平
?重要器官功能
?代谢因子及产物
4.器械检查及其它影像学检查
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