指南速览老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理_性肌营养不良

本文来源：选自《中华老年医学杂志》,,38(5):-.

老年患者慢性肌肉骨骼疼痛患病率高，最常见的疼痛部位是腰背部和膝关节。疼痛受多因素影响，老年患者合并疾病较多，慢性肌肉骨骼疼痛的管理要采取多模式综合干预方法。药物治疗要考虑安全、有效及费用，外用非甾体抗炎药可作为治疗轻、中度老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的首选药物；口服非甾体抗炎药要用最低的有效剂量和最短的疗程。心理干预可减轻慢性疼痛并减少药物使用。定期随访动态评估要贯穿整个管理过程。

本共识涵盖CMPE危险因素及相关疾病、CMPE的流行病学、CMPE的评估、CMPE的综合管理等内容，本文仅就综合管理部分的药物疗法及管理流程图进行阐述，感兴趣读者可订阅中华老年医学杂志年第五期进行全文阅读。

CMPE的综合管理

(一)药物疗法

CMPE药物治疗的一般性原则包括：(1)优先使用不良反应最小的药物(从外用开始)，遵循按阶梯给药止痛原则；(2)低剂量开始，根据情况逐渐加量，合理用药；(3)考虑共病和药物相互作用以保证用药安全性；(4)选择给药时机和剂型。重度反复发作的疼痛选用快速起效和作用短效药物，持续性疼痛需要规律给予缓释或控释药物；(5)作用机制互补的药物联合应用有协同效应，与高剂量单药治疗相比可减少不良反应；(6)药物疗法可与非药物治疗方法如认知行为疗法、康复锻炼等相结合；(7)对治疗效果进行反复动态评估，全程规律监控，随时调整方案以提高疗效并减少不良反应。

1．外用药物：

外用给药可直接作用于靶点，与口服给药途径相比，病变局部药物浓度高于血浆浓度，局部起效快，而胃肠道、心血管等全身不良反应少，患者具备更好的耐受性，依从性高，方便长期控制疼痛。因此，CMPE首选外用给药途径。常用的外用药物包括外用非甾体抗炎药(NSAIDs)、外用麻醉剂、外用反刺激剂、外用阿片类药物等。

外用NSAIDs药物是目前临床证据最充分、处方量最大的外用镇痛药，主要通过抑制前列腺素合成、脂氧合酶途径和兴奋性氨基酸等机制发挥镇痛作用。外用NSAIDs全身吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3%～5%，因此全身不良反应罕见。对于局部轻、中度CMPE，尤其是疼痛部位局限时，外用NSAIDs可作为一线治疗用药。如果单用外用NSAIDs镇痛不佳，可考虑更换其他给药途径或联合其他作用机制的药物。外用NSAIDs也可作为口服给药的局部增效剂联合用于控制中、重度疼痛。目前已经上市的外用NSAIDs包括氟比洛芬、双氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬等，尽管这些外用NSAIDs作用机制相似，但剂型不同(包括凝胶、乳剂/膏、溶剂、贴剂和喷雾剂等)，临床疗效也存在一定差异。氟比洛芬凝胶贴膏在用药部位的肌腱、肌肉、骨关节周围组织的药物浓度较口服药物高，对肝肾功能干扰小，减少药物相互作用，安全性高，可减少关节疼痛僵硬，改善功能，降低整体治疗成本。

外用麻醉剂可能主要通过减少躯体表浅神经异位放电发挥镇痛作用。一项纳入例患者的开放性研究中选用5%利多卡因贴剂作为膝骨关节炎的辅助镇痛方案治疗2周，结果显示疼痛强度较基线水平下降约29%。

外用反刺激剂包括辣椒碱、樟脑、薄荷脑和大蒜等，这些刺激性植物衍生物主要通过兴奋瞬时电位受体超家族发挥作用，早期通过诱发局部刺激和炎症、后期使伤害性感觉神经元脱敏发挥镇痛效用。但此类产品由于需要反复应用，容易污染衣物等，且有烧灼和疼痛感，因而会影响患者的依从性及治疗效果，临床应用受限。

其他外用药物还包括外用阿片类药物(丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等)等，可降低膝、髋骨关节炎患者疼痛程度，改善关节活动度并提高生活质量，但老年患者存在恶心、呕吐、眩晕等不良反应。

2．口服药物：

口服是治疗CMPE的常用给药途径之一。由于老年人的肝肾功能及代偿能力减退，影响口服药物代谢，如血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等均与年轻人不同，易药物蓄积发生不良反应，因此老年患者使用口服药物时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险。(1)对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是临床广泛应用的解热镇痛药物，抗炎作用较弱，其镇痛作用稍弱于NSAIDs类药物，主要适用于轻、中度疼痛，尤其对控制CMPE效果更佳，包括骨关节炎和腰背痛等。目前研究对乙酰氨基酚在老年人群中应用的文献较少，但对乙酰氨基酚相较于NSAIDs药物而言不良反应少见，极少导致胃肠道、肾脏、心血管以及中枢神经系统损伤，不影响凝血功能，药物清除率不会随年龄增加而下降。因此，对乙酰氨基酚适用于CMPE治疗，欧美学会的专家指南及共识均推荐对乙酰氨基酚作为治疗骨关节炎和腰背痛的首选一线治疗药物。对乙酰氨基酚主要在肝脏代谢，需要注意长期大量应用可产生肝毒性，甚至导致肝衰竭，总量不宜超过2g/d，需要定期监测肝功能。(2)NSAIDs：使用对乙酰氨基酚、外用药物等较为安全镇痛方式治疗CMPE疗效不满意时，可考虑使用口服NSAIDs药物。口服NSAIDs药物是目前最为常用的治疗CMPE的药物之一，主要有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用，主要包括传统NSAIDs(洛索洛芬、双氯芬酸等)及选择性环氧化酶抑制剂(塞来昔布等)，NSAIDs对于各类肌肉骨骼疼痛均有效，且镇痛效果要强于对乙酰氨基酚。需注意NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险，而且在老年人群中相关风险增加，与青年人比较，年龄超过60岁的患者发生胃肠道并发症的概率增加3倍。少数老年患者对NSAIDs药非常敏感容易发生出血，应注意NSAIDs药对血小板功能的潜在影响。因药物不良反应住院的老年患者中23.7%均归因于NSAIDs药物，小剂量阿司匹林与NSAIDs类药物合用时建议加用质子泵抑制剂保护胃黏膜。建议尽量使用最小的有效剂量、最短的疗程以减少相关风险，禁止同时使用两种NSAIDs药物，注意个体化用药，密切监测药物不良反应、药物间相互作用以及药物与疾病的交互作用。(3)阿片类药：目前对于阿片类药在慢性非癌性疼痛包括CMPE方面的应用仍存在一定争议，但是美国老年病学会、美国疼痛医师学会等相关指南均已经将阿片类药物纳入老年人慢性非癌性疼痛的常用药物。阿片类药主要适用于使用NSAIDs类等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛患者，但不应作为一线用药使用。阿片类药在控制慢性持续性肌肉骨骼疼痛中具备较好的短期疗效，如骨关节炎以及腰背痛等，但是其远期疗效以及安全性仍不明确。弱阿片类药(可待因、双氢可待因)由于其明显的不良反应(特别是便秘)临床实际应用受到限制。强阿片类药(吗啡、羟考酮、芬太尼等)镇痛效果确切，但不良反应也较为常见，因此老年患者应用时要注意开具最低有效剂量，尽量选用缓释剂型或透皮贴剂。阿片类药常见不良反应包括恶心和呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒和便秘等，长期使用阿片类药还会导致成瘾等，造成严重的个人和社会问题，但研究发现老年人阿片类药滥用和成瘾的概率要显著低于年轻人。临床医师在处方阿片类药前应反复评估，仔细权衡利弊，只有在缓解疼痛和改善功能的益处大于风险时才考虑应用，并且密切监管处方，重视不良反应及其治疗。(4)曲马多：曲马多通过弱阿片受体激动活性以及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制的双重作用镇痛，镇痛强度约为吗啡的1/8～1/10。曲马多与其他阿片类药相比，相关不良反应更少，药物滥用以及成瘾风险更低，正常用量不会明显抑制呼吸，因此近年来临床用量明显增加。曲马多在老年人体内药代动力学与年轻人无差异，因此在老年人中应用也较为安全，其镇痛效应呈剂量依赖性，老年患者应遵循从小剂量开始，逐渐加量原则，一般起始剂量为50～mg/次，不超过mg/d。但是服用曲马多时应避免与血清素类等药物合用，防止5-羟色胺(5-HT)综合征的发生。(5)其他药物：主要包括如下几类。①抗抑郁药：慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁状态。目前在慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药主要包括5-HT及NE再摄取抑制剂(度洛西汀等)、三环类抗抑郁药(阿米替林等)等，度洛西汀于年被批准用于治疗CMPE。抗抑郁药的不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等，为减少不良反应，一般推荐从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量并维持。②抗惊厥药：常用的为钙离子通道阻断剂(如加巴喷丁和普瑞巴林)，主要作为神经病理性疼痛的一线用药，但目前也用于治疗纤维肌痛等。③肌肉松弛剂：缓解骨骼肌痉挛、改善血液微循环，常用于慢性腰背痛(如乙哌立松)。④抗骨质疏松药：腰背痛或全身骨痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，以绝经期妇女及老年人最多见。基础治疗包括钙剂和维生素D，根据患者情况加用骨吸收抑制剂(双膦酸盐、降钙素或选择性雌激素受体调节剂等)或骨形成促进剂(甲状旁腺激素等)等。其他药物还包括治疗原发疾病的药物，包括降尿酸药、糖皮质激素等。

常用药物见表1。

表1老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的常用药物

药物

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